BANK DARAH RSUD AJI MUHAMMAD PARIKESIT

Jalan Ratu Agung No. 1 Tenggarong Seberang – Kutai Kartanegara

Tlp. (0541) 661013 – 661015

Surat : 023/BDRS/AMP/V/2023
Perihal : Penukaran Darah untuk BDRS AMP
Lampiran : -
Kepada Yth:
Direktur UDD PMI Kutai Kartanegara
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini mohon dikirimkan darah untuk kebutuhan di Bank Darah RSUD AMP dengan perincian sebagai berikut :

No Golongan Darah Jenis Darah Jumlah yang diminta keterangan

1  A WB/PRC/FFP /TC  0/0/0/1
 2  B  WB/PRC/FFP/TC  0/0/0/0
 3  O   WB/PRC/FFP/TC 0/0/0/0
 4  AB   WB/PRC/FFP/TC  0/0/0/0

DIISI OLEH PETUGAS UDD PMI

No Gol. Darah No. Kantong Tgl. Aftaf Tgl Exp. Date Jenis Darah Ket

Hasil CM pada
MN (+1) lebih
1
tinggi daripada
A+ S3919900 11-05-2023 16-05-2023 TC AC

10

11

12

Telah dikirimkan darah yang diminta oleh Bank Darah RSUD Aji Muhammad Parikesit dengan perincian sebagai berikut:

Diserahkan pada tanggal : Jam :

Petugas UDD PMI Petugas BDRS

Yang menyerahkan, Yang menerima
BANK DARAH RSUD AJI MUHAMMAD PARIKESIT
Jalan Ratu Agung No. 1 Tenggarong Seberang – Kutai Kartanegara
Tlp. (0541) 661013 – 661015