PKP 2.

1 SPO INFORMED CONSENT

PKP 2.2 Jenis Tindakan medis Yang Memerlukan Informed Consent:

Bedah Umum

1. Tiroidectomi 2

2. Apendicitis

3. Herniotomi

4. Explorasi

5. Debridement & Jahit Luka

6. Open Biopsi

7. Vesikolitotomi

8. Sirkumsisi

9. Eksisi soft Tisuetumor

10. Pasang Thorax drain

11. Hemoroidektomi

12. Plate & wire Fraktur tulang wajah

Kebidanan dan Kandungan

1. SC

2. Histerectomi

3. Operasi Kista Ovarium

4. Operasi Kontrasepsi Wanita Mantap

5. Kuratase

6. Tindakan Circlage

7. Operasi Kistabartholine
8. Tindakan drip Oksitosin

9. Tindakan Vakum Extraksi

10. Tindakan / pertolongan persalinan Sungsang

11. Operasi KET

Bedah Orthopedi

1. ORIF

2. Pemasangan gips & reposisi

3. Debridement

4. Pemasangan eksternal fixsasi

5. Operasi ganti sendi

6. Operasi rekonstruksi tulang

7. Operasi amputasi

8. Pelepasan implant ORIF

9. Pelepasan implant external fixsasi

10. Operasi tulang belakang

Bedah Plastik

1. Operasi bibir sumbing

1. Trauma maxillofacial
1. Luka bakar
2. Transplantasi kulit
1. Rekonstruksi pasca pengangkatan tumor
1. Tumor jinak pada kulit
1. Hemangioma
1. Bedah estetik
1. Hipospadia
1. Kelainan bawaan tangan
KSM Non Bedah

Patologi Klinik

1. BMP (Bone Maarrow Puncture)

2. Transfusi Darah
3. Sebelum Test HIV

Fisioterapi dan Rehabilitasi Medik

1. Dry Needing

2. Injeksi Botulinum Toxin/Phenol (Khusus untuk kondidi Spastisitas)

3. Injeksi Intraartikular

4. Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point)

5. Injeksi Sensitivity Spinal Segmental

6. Spray & Strecth

7. Taping & Strapping

Radiologi

1. BNO + IVP

2. Colon _inloop Lopografi

3. Uretro Cystografi

4. Appendicogram

5. CT-Scan Otak dengan Kontras

6. CT-Scan Abdomen dengan Kontras

7. CT-Scan Thorax dengan Kontras

8. CT-Scan Sinus Paranasal dengan Kontras

9. CT-Scan Vertebrae dengan Kontras

10. Cholesistografi

11. OMD/Upper GI

12. Pemasangan alat bantu nafas dengan ventilator

13. Analgesia epidural untuk persalinan

14. Analgesia epidural untuk pain management

GIGI DAN MULUT

1. Drainase abses dan / incisi abses

2. Odontektomi/odontotomi
3. Alveolektomi

4. Gingivektomi

5. Operkulektomi

6. Kuretase Gingiva

7. Replantasi Gigi Tindakan Prostodonsi ( Valplast, Gigi Tiruan Lengkap, Mahkota

Porselain)

8. Pencabutan Gigi dengan Komplikasi

9. Tindakan Estetika Gigi (Whitening, Veenering, Pearching)

PKP 2.3 lembar edukasi tentang rencana rencana asuhan, diagnostik dan kemungkinan
hasil asuhan yang diberikan lembar IC

1. Pemberian Informasi

a. Dari pihak RS

b. DPJP sebagai dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung

jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila

berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan

kepada dokter atau dokter gigi lain dengan sepengetahuan DPJP yang

bersangkutan. Bila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi tanggung jawab

berada ditangan DPJP yang memberikan delegasi.

Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah

dimengerti atau cara lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman.

Penjelasan tersebut dicatat dan didokumentasikan dalam format rekam medis

oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan

mencantumkan :

1) Tempat

2) Tanggal

3) Waktu

4) Nama saksi dan nama yang menyatakan

5) Tandatangan saksi dan tanda tanga yang menyatakan

Dalam hal DPJP menilai bahwa penjelasan yang akan diberikan dapat

merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien menolak diberikan

penjelasan, maka DPJP dapat memberikan penjelasan kepada keluarga terdekat

dengan didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain sebagai saksi.

Hal-hal yang disampaikan pada penjelasan adalah :

1) Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi :

1.a) Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut;

1.b) Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka

sekurang-kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding;

1.c) Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya

tindakan kedokteran;

1.d) Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan

tindakan.

1) Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukanmeliputi :

1.a) Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif,

diagnostik, terapeutik, ataupun rehabilitatif;

1.b) Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama

dan sesudah tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang

mungkin terjadi;

1.c) Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya

dibandingkan dengan tindakan yang direncanakan;

1.d) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing

alternatif tindakan;
 1.e) Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan

darurat akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga

lainnya.

1) Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteranadalah semua

risiko dan komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang

dilakukan, kecuali :

1.a) Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum;

1.b) Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau dampaknya

sangat ringan;

1.c) Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya

(unforeseeable).

1) Penjelasan tentang prognosis meliputi :

1.a) Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);

1.b) Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);

1.c) Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam).

Dalam hal DPJP yang merawatnya berhalangan untuk memberikan penjelasan

secara langsung, maka pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada DPJP lain

yang kompeten. Tenaga kesehatan tertentu dapat membantu memberikan penjelasan

sesuai dengan kewenangannya. Tenaga kesehatan tersebut adalah tenaga kesehatan

yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.

Demi kepentingan pasien, persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan

bagi pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi oleh

keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan

kedokteran.
 1. Dari PihakPasien Dan Keluarga

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi

adalah.

1) Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 18 tahun atau berumur kurang 18 tahun

tapi telah menikah.

2) Bagi Pasien dibawah umur 18 tahun, persetujuan tindakan medis (Informed

Consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak

sebagai berikut :

2.a) Ayah/ Ibu Kandung

2.b) Saudara – Saudara Kandung

1) Bagi pasien dibawah umur 18 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau

orangtuanya berhalangan hadir, persetujuan tindakan medis (Informed Consent)

atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sbb:

1.a) Ayah/Ibu Adopsi

1.b) Saudara – Saudara Kandung

1.c) Wali

1) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan tindakan medis

(Informed Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh

mereka menurut hak sebagai berikut:

1.a) Ayah/Ibu kandung

1.b) Wali yang sah

1.c) Saudara – Saudara Kandung

1) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan

atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.

a) Wali
 b) Curator

1) Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan

tindakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal tersebut.

1.a) Suami/ Istri

1.b) Ayah/ Ibu Kandung

1.c) Anak- anak Kandung

1.d) Saudara – saudara Kandung