A. FORM IR UNTUK PENYEDIA BARANG/JASA ORMULIR KEIKUTSERTAAN DALAM SISTEM E-PROCUREMENT NASIO! UNTUK DIA BARAN' PE JASA ada hari Jum‘at tanggal Tujuh Belas bulan Februari tahun 2023 (17-02-2023) bertempat di Garut yang ‘menandatangani surat pernyataan il: (Hanus dis! lengkap dengan huruf balok ) Nama lengkop +: RACHMAT SUHENDAR Tempat, tanggal lahir : Garut, 07 Januari 1981 Nomor KTP 3205010701810007 ‘Alamat rumah 3i, Pahlawan No. 18 RT. 04 RW. 05 Sukagalin Tarogong Kidul kota / Prov / Kode Pos : Garut / Jawa Barat / 44151 Jabatan di Perusahaan : Direktur Utama ‘adalah sebagai Pimpinan atau Direks! Perusahaan, bertindak atas nama dari Nama Perusahaan: PT, PRIVAMART CYBER CORP ‘Alamat Perusahaan: JI, Pahlawan No, 18 RT. O4 RW. OS Sukagalih Tarogong Kidul Kota / Prov / Kode Pos : Garut / Jawa Barat / 44151 Alamat Perwakilan' —: Kota / Prov / Kode Pos : Nomor Telepon Nomor Faksimil ‘Alamat E-Mail ‘Aamat Web (081223195140 / 081360889230 ‘ads.glpriveigmailcom DENGAN INT: 1, Mengajukan permohonan kelkutsertaan untuk menjadi Penyedia Barang/Jasa dalam sistem & ‘Procurement Nasional pada Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE), yang selanjutnya dalam ‘surat pernyataan ini disebut PENYEDIA. 2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hhukum dari Perusahaan. Bilamana dikemudian hart ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, Dipindl dengan Camscanner10. 4. 12. ‘ikeluarkan dari “Daftar Penyedia” dalam sistem E-Procurement, seta dituntut ganti ugh ‘danvatau pidana sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bersediamematuh! dan melaksanaian persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan, prosedur- Drosedur maupun instruksrinstruks: yang berlaku bagi PENYEDIA. Mengakul integritas proses Procurement Nasional pada LPSE. Bersedia berpartisipasi atau turut serta dalam proses pengadaan yang dilaksanakan melalui sistem &- Procurement Nasional, ‘Menyetujui bahwa User 10 dan Password yang diperoleh merupakan representasi PENYEDIA atas ‘segala aktvitas dalam sistem E-Procurement Nasional dan penggunaan atas User 1D den Password ‘akan terasosiasikan dengan segala aktivtas dalam sistem —E-Pracuremen Nasional. Sebagai PENYEDIA bertanggung Jawab untuk menjaga kerahasiaan User JD dan Password sesuai dengan ADMIN sebagaimana ditunjuk dalam Lampiran 1 formulir ini, dan bertanggung jawab penuh ‘untuk semua aktwvitas yang diakukan dengan menggunakan User 1D dan Password dimaksud. ‘Membebaskan LPSE beserta para stafnya dari: ‘2. Sebiap penyalahgunaan User 10 dan Passwort dart PENYEDIA 1D. Setiap kerusakan danyatau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas pada kehilangan keuntungan, kegunaan data atau keruglan-keruglan non-material yang ditembulkan oleh: |. penggunaan atau ketidakmampuan menggunakan sistem fi. Ppenggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam sistem fv. hal-hal yang berhubungan dengan sistem Setiap tuntutan dari phhak Ketiga sehubungan dengan proses e-procurement dan atau eterangany/dokumen yang cimasukkan oleh PENYEDIA ke dalam sistem atau melalui sistem 4d. Setiap penggunaan dan/atau penyambungan sistem di luar Ketentuan oleh PENYEDIA e. Setiap pelanggaran atas Syarat dan Ketentuan serta instrukstinstruksi dari LPSE atau pelanggaran teriadap hak-hak pihak lain f. Kegagalan pelaksanaan sistem £-Procurement yang disebabkan oleh keadaan kahar (force ‘majeuré) yaltu sesuatu yang di luar kekuasaan LPSE dan termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, huru-hara, pereng, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintan yang diterapkan setelah kejadian, Kebakaran, kegagalar/kerusakan saluran telekomunikasi, keiadaan tenaga Iistrik, gempa bumi atau kejadian-kejadian malapetaka lainnya Bersedia terikat dan menghargal seluruh proses yang berjalan beserta dokumen yang sudah iseraikan selama kegiatan e-procurement. Bersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setap informasi dan data kepada pitiak ketiga, dan/atau penggunaannya dengan cara bagaimanapun oleh PENYEDIA baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan egiatan e-procurementdi LPSE. PENYEDIA sebagai pemitk User JD dan Password mengakui bahwa pengiriman data/penawaran yang ‘itakukan melalul sistem EProcurement Nasional merupakan proses yang sah secara hukum. Mengakui bahwa data dan/atau catatan-catatan yang valid dan sah untuk dasar evaluasi proses pengadaan adalah data dan/atau catatan-catatan yang terekam (recorded) di dalam server sistem E- ‘Procurement Nasional Dipindl dengan CamscannerDemikian formulir keikutsertaan ini isi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat ipertanggungjawabkan, ‘Yang menyatakan, PENYEDIA? : [PT PRIVAMART CYBER CORP] a PRIVAMART (Bachmat Suhendar) creeneuent [Direkur Utama} * penandatangan adalah Direhsi Perusahaan (Presiden DirekturDirektur Utama/Direktur) sesuai akte nota Penaadatangan tidak dapat dikunsakan Dipindl dengan Camscanner