PANDUAN MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

TAHUN 2023

RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

Jalan : Proklamator Raya No. 162-164 Bandar Jaya Timur

Telp. (0725) 528803

Terbanggi Besar – Lampung Tengah

 RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA
Jalan : Proklamator Raya No. 162-164 Bandar Jaya Timur
Telp. (0725) 528803
Terbanggi Besar – Lampung Tengah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

NOMOR: 249/SK/RSMMH/I/2023

TENTANG

PANDUAN MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

DI RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

Menimbang : a. Bahwa pentingnya keamanan dan keselamatan pasien menjadi tanggung

jawab rumah sakit;
b. Bahwa ketepatan identifikasi pada pasien merupakan hal utama sebelum
pemberian obat, darah dan produk darah, pengambilan darah dan
spesimen lainnya, serta tindakan medis lainnya;
c. Bahwa sehubungan dengan butir a, b dan c tersebut di atas di pandang
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan.

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009, tentang

Kesehatan;
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit;
3. Undang–Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktek Kedokteran;
4. Undang–Undang Nomor 25 Tahun 2009, tentang Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/PER/II/2008, tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008,
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010,
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor. 1691/MENKES/PER/VII/2011,
tentang Keselamatan Pasien.

ii
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA

HUSADA TENTANG PANDUAN MENGIDENTIFIKASI PASIEN
DENGAN BENAR DI RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA
HUSADA.
KESATU : Panduan Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar di RSU Mitra Mulia
Husada sebagaimana tersebut terdapat pada lampiran Surat Keputusan ini.
KEDUA : Pelaksanaan Mengidentifikasi dilaksanakan oleh seluruh Sumber Daya
Manusia (SDM) yang memberikan pelayanan kepada pasien di RSU Mitra
Mulia Husada.
KETIGA : Kebijakan ini dijabarkan lebih lanjut dalam bentuk Standar Prosedur
Operasional (SPO).
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandar Jaya

Pada tanggal : 16 Januari 2023
Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada

dr. Gani Toharin

iii
 DAFTAR ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR..........................................................................................ii
DAFTAR ISI.................................................................................................................ii
GAMBAR....................................................................................................................iii
BAB I DEFINISI...........................................................................................................1
A. Identifikasi pasien.................................................................................................1
B. Konfirmasi............................................................................................................1
C. Verifikasi..............................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP..........................................................................................2
BAB III TATA LAKSANA..........................................................................................3
A. PRINSIP IDENTIFIKASI PASIEN.....................................................................3
B. PROSES IDENTIFIKASI AWAL PASIEN........................................................3
C. KONFIRMASI.....................................................................................................4
D. VERIFIKASI........................................................................................................4
E. GELANG IDENTITAS PASIEN........................................................................5
F. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN
OPERASI.............................................................................................................8
G. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN PADA PROSEDUR PENGAMBILAN
DAN PEMBERIAN PRODUK/KOMPONEN DARAH.....................................9
H. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN PADA PROSEDUR PEMERIKSAAN
DI RADIOLOGI..................................................................................................9
I. PROSEDUR IDENTIFIKASI IBU MELAHIRKAN..........................................9
J. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR DI RSU MITRA
MULIA HUSADA ATAU PERINA.................................................................10
K. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA PASIEN DENGAN NAMA YANG
SAMA DI RUANG RAWAT INAP..................................................................10
L. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG IDENTITASNYA TIDAK
DIKETAHUI......................................................................................................11
M. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA........12
N. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN GANGGUAN
KESADARAN (KOMA)...................................................................................12
O. PROSEDUR IDENTIFIKASI DALAM KEADAAN DARURAT BENCANA
............................................................................................................................12
P. PROSEDUR PELEPASAN GELANG IDENTITAS........................................12
Q. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN/IGD.......................13
R. PROSEDUR IDENTIFIKASI PEMBERIAN DIET.........................................13
BAB IV DOKUMENTASI...........................................................................................................14
GAMBAR
ii
Gambar 3.1 Gelang identitas dan label identitas ......................................................5
Gambar 3.2 Stiker kuning, stiker merah, dan stiker ungu ........................................6

iii
 BAB I
DEFINISI

A. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan di Rumah Sakit
untuk mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan
atau pengobatan dan untuk memastikan ketepatan pelayanan atau pengobatan
terhadap individu tersebut. Untuk memastikan identitas pasien yang benar, maka
dibutuhkan data-data yang akurat. Selain nama lengkap pasien diperlukan
identitas lainnya, seperti tanggal lahir, nomor rekam medik. Pelaksanaan
identifikasi harus dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit hingga pasien
keluar/pulang dari rumah sakit.

B. Konfirmasi
Konfirmasi adalah suatu proses untuk memastikan kebenaran identitas pasien.
Konfirmasi dilakukan secara verbal dan visual. dengan meminta pasien
menyebutkan secara aktif nama lengkap dan tanggal lahir. Kemudian petugas
memastikan kebenaran identitas tersebut pada data identitas yang tertulis rekam
medis (pasien rawat jalan) atau pada gelang pasien (pasien rawat inap).

C. Verifikasi
Verifikasi merupakan suatu rangkaian proses untuk mengidentifikasi pasien
sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan serta untuk
kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. Proses verifikasi
ini menggunakan beberapa dokumen pendukung.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini diterapkan kepada :

1. Pasien RS Mitra Mulia Husada pasien rawat inap, ruang intensif, pasien Instalasi
Gawat Darurat (IGD), kamar operasi, pasien rawat jalan, dan instalasi penunjang
(Radiologi, laboratorium, gizi, farmasi).
2. Pelaksanaan panduan identifikasi RS Mitra Mulia Husada dilaksanakan oleh
tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, radiografer, nutrionis dan
tenaga kesehatan lainnya).
3. Pasien diidentifikasi menggunakan minimal dua dari 4 tanda identitas pada saat :
a. Melakukan tindakan intervensi/ terapi (misalnya pemberian obat, pemberian
darah atau produk darah)
b. Melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena).
c. Sebelum tindakan diagnostik apapun (misalnya mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau tindakan
radiologi diagnostik).
d. Menyajikan makanan pasien, penyimpanan ASI pasien yang dirawat.

2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. PRINSIP IDENTIFIKASI PASIEN

1. Proses menetapkan kepastian identitas dimulai saat pasien mendaftar di rawat
jalan, di instalasi gawat darurat, dan rawat inap termasuk layanan penunjang
sampai dengan pasien akan pulang atau keluar rumah sakit baik hidup maupun
meninggal.
2. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melakukan identifikasi kepada pasien
dengan cara melakukan konfirmasi dan verifikasi identitas pasien secara tepat.
3. Identitas utama pasien adalah; nama lengkap pasien, tanggal lahir dan nomor
rekam medis. Dalam pelaksanaan proses identifikasi menyebutkan DUA
DARI EMPAT identitas yaitu nama lengkap pasien dan tanggal lahir.
4. Riwayat alergi pasien, risiko jatuh, dan DNR diidentifikasi sejak awal pasien
masuk ke rumah sakit sebagai bagian dari proses identifikasi pasien.
5. Semua pasien yang akan menjalani suatu prosedur harus diidentifikasi dengan
benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.
6. Pasien harus terlibat secara aktif dalam proses identifikasi.
7. Seluruh pasien menerima penjelasan pentingnya identifikasi pasien sebagai
prinsip dalam keselamatan pasien.
8. Seluruh staf rumah sakit memahami dan menerapkan prinsip-prinsip
identifikasi pasien secara benar sesuai peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
9. Seluruh staf rumah sakit memahami dan mampu melaporkan kejadian /
kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi pasien, kepada Sub
Komite Keselamatan Pasien.
10. Proses identifikasi pasien dilakukan pada saat :
a. pemberian obat;
b. pemberian darah, dan pemberian produk darah;
c. pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis;
d. pemberian pengobatan atau tindakan lainnya (tindakan pembedahan,
tindakan non bedah, pemeriksaan klinis dan penunjang).

B. PROSES IDENTIFIKASI AWAL PASIEN

Proses identifikasi Pasien diawali sejak penerimaan dan pendaftaran sebagi
pasien Rawat Jalan, Gawat Darurat atau Pasien Rawat Inap oleh Petugas yang
bertugas pada saat itu, dengan cara :

3
 1. Pasien Rawat Jalan dan IGD: Kartu Identitas
Berobat dan atau e-KTP bagi pasien baru
2. Pasien Rawat Inap : Gelang Identitas Pasien

C. KONFIRMASI
Konfirmasi adalah suatu proses untuk memastikan kebenaran identitas pasien.
Konfirmasi dilakukan dengan cara Verbal dan Visual.
1. Konfirmasi Verbal
Konfirmasi Verbal dilakukan dengan cara petugas meminta pasien
menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir selanjutnya dicocokkan dengan
identitas yang tertulis pada:
a. e-KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan atau Kartu Identitas Berobat.
b. Gelang Identitas pada saat pendaftaran sebagai pasien Rawat Inap
c. Apabila karena keadaan dan kesehatannya pasien tidak mampu melakukan
hal-hal tersebut (misal gangguan pendengaran, gangguan bicara,gangguan
kesadaran), proses konfirmasi dibantu atau dilakukan oleh keluarga atau
pendamping pasien tersebut
2. Konfirmasi Visual dilakukan dengan cara petugas memastikan kebenaran
identitas pasien dengan melihat gelang identitas dan atau kartu identitas
berobat, meliputi: nama dan tanggal lahir.

D. VERIFIKASI
1. Verifikasi adalah proses yang dilakukan untuk memastikan kesesuaian
pelayanan atau pengobatan terhadap individu tertentu.
2. Proses verifikasi identitas pasien dilakukan dengan meminta pasien
menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir, sementara petugas memastikan
kebenaran data identitas pasien yang tercantum pada gelang identitas, kartu
berobat, label spesimen, etiket obat, lembar order pemeriksaan penunjang,
hasil pemeriksaan penunjang, dan lain-lain.
3. Tindakan/prosedur medis yang harus dilakukan proses verifikasi identitas
pasien:
a. Pemberian obat-obatan.
b. Prosedur pemeriksaan diagnostic imaging (rontgen dan sebagainya).
c. Tindakan pembedahan atau prosedur invasif lainnya.
d. Transfusi darah dan produk darah.
e. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya).
f. Transfer pasien.

4
 4. Tanyakan identitas pasien dengan menggunakan pertanyaan terbuka, contoh:
“mohon maaf bisa disebutkan nama dan tanggal lahir bapak /ibu?”
5. Petugas tidak diperkenankan menyebutkan nama/tanggal lahir pasien
kemudian meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban “ya/tidak”.
6. Pada pertemuan berikutnya, petugas tidak perlu menanyakan kembali identitas
pasien dengan pertanyaan terbuka, cukup dengan mengkonfirmasi identitas
pasien dengan melihat nama lengkap dan tanggal lahir di gelang identitas.
Apabila ada pasien dengan nama sama, maka perlu ditambahkan dengan
melihat nomor rekam medis pasien.

E. GELANG IDENTITAS PASIEN

1. Ketentuan Umum
a. Gelang identitas harus dipakai oleh pasien rawat inap selama perawatan di
rumah sakit, dan dilepas saat pasien pulang.
b. Pemakaian gelang identitas pasien diwajibkan bagi pasien di Instalasi
Gawat Darurat dengan label triase kuning dan merah.
c. Penulisan Gelang Identitas Pasien :
1) Pada gelang identitas pasien, tertulis 4 identitas utama, yaitu nama
lengkap pasien, tanggal lahir, nomor rekam medis pasien, dan nomor
induk kependudukan (NIK)
2) Penulisan nama tidak boleh disingkat, sesuai dengan yang tertulis di
rekam medis pasien.
3) Tidak diperkenankan mencoret dan menulis ulang di gelang identitas.
Ganti gelang identitas jika terdapat kesalahan penulisan data.
d. Warna Pada Gelang Identitas
1) Gelang identitas digunakan sesuai dengan jenis kelaminnya, gelang
identitas berwarna biru muda untuk pasien laki-laki, gelang identitas
berwarna merah muda untuk pasien perempuan. Pasien dengan trans
gender sesuai dengan identitas KTP (Kartu Tanda Penduduk)

Gambar 3.1 Gelang identitas dan label identitas

5
 2) Selain gelang identitas, pasien juga mendapat penanda tambahan lain,
yaitu :
a) Jika pasien memiliki alergi, tambahkan penanda (stiker) alergi
berwarna merah.
b) Jika pasien memiliki risiko jatuh tinggi, tambahkan penanda (stiker)
tambahan berwarna kuning.
c) Pada pasien dengan DNR (do not rescucitate), tambahkan penanda
(stiker) tambahan berwarna ungu.

Gambar 3.2 Stiker kuning, stiker merah, dan stiker ungu

e. Pemasangan Gelang Identitas Pasien :

1) Gelang identitas dipasang pada pergelangan tangan pasien yang
dominan, kecuali tangan yang dominan tersebut akan dilakukan
tindakan misal terpasang infus, dll,
2) Jika gelang identitas rusak dan terlepas, petugas yang mendapati hal
tersebut bertanggung jawab untuk segera memberikan dan
memasangkan gelang identitas baru.
3) Pasien diminta untuk mengkofirmasi kebenaran data identitas yang
tertulis pada gelang identitas. Apabila pasien tidak mampu melakukan
konfirmasi data identitas tersebut, konfirmasi dilakukan terhadap
keluarga/pengantarnya. Apabila keluarga/pengantarnya tidak ada,
konfirmasi dilakukan oleh perawat/petugas lain dengan cara
memastikan kesesuaian data yang tertulis pada gelang identitas dengan
data RM pasien tersebut
4) Pasien mendapatkan penjelasan mengenai prosedur identifikasi dan
tujuannya oleh petugas yang memasangkan gelang identitas pasien.
5) Pasien harus dipastikan sudah memahami manfaat dan tujuan
pemasangan gelang dengan meminta pasien menyebutkan kembali
manfaat dan tujuan pemasangan gelang.
6) Periksa ulang 4 (empat) identitas utama data pada gelang identitas
sebelum dipakaikan ke pasien.

6
 f. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang
identitas. (Kecuali pasien sejak awal memang tidak memakai gelang
identitas karena alasan tertentu, dan hal ini harus sudah tercatat dalam
Rekam Medis pasien).
g. Pengecekan Gelang Identitas Pasien :
1) Pengecekan gelang identitas dilakukan setiap pergantian jaga perawat.
2) Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan verifikasi dengan benar
dan pastikan gelang identitas terpasang dengan baik.
3) Unit yang menerima transfer pasien harus melakukan verifikasi ulang
identitas pasien dan memastikan kesesuaian dengan yang tercantum di
dalam gelang identitas dan dokumen pendukung yang lain.
h. Gelang identitas yang digunakan di rumah sakit adalah gelang dengan
ukuran sesuai untuk bayi, anak, dan dewasa, tahan air, tidak mudah lepas,
dan tidak mudah menimbulkan iritasi pada kulit.
i. Seluruh alat identifikasi pasien (Gelang Identitas) yang berasal dari luar
dilepas, sebelum petugas memasang gelang identitas pasien (misal pasien
rujukan dari luar)

2. Ketentuan Khusus
a. Apabila pemakaian gelang identitas pasien mengganggu prosedur dan/
atau tindakan tertentu (misal tindakan operasi), gelang tersebut dapat
dilepas kemudian direlokasi dan dipasangkan kembali oleh petugas
penanggung jawab setelah prosedur selesai dilakukan. Pelepasan dan
penggantian gelang baru harus didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien.
b. Jika ukuran gelang identitas tidak cukup (tangan lebih besar, edema, dll),
maka diperkenankan menggunakan dua atau lebih gelang identitas yang
disambungkan kemudian dikunci sehingga tidak bisa lepas
c. Jika Gelang Identitas tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan maka:
1) Pasangkan gelang identitas di pergelangan kaki.
2) Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang
identitas dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal
ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang identitas harus
dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai
pasien selama menjalani perawatan di RS Mitra Mulia Husada.

7
 3) Pada kondisi baju tidak bisa dipakaikan, gelang identitas harus
menempel pada badan pasien dengan menggunakan perekat transparan
/ tembus pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
4) Pada kondisi tidak bisa ditempelkan di badan maka identitas pasien
tertempel di tempat tidur pasien dan dicatat di RM dibubuhi stempel
tidak dipasang ID (kondisi ini dilakukan verifikasi setiap akan
memindahkan pasien dari tempat tidur harus tercatat dan
dikomunikasikan dengan seluruh petugas unit tersebut), begitu juga
pada semua blanko permintaan/pemeriksaan ditulis TIDAK
DIPASANG ID
d. Pada kondisi Gelang Identitas tidak digunakan dikarenakan :
1) Pasien menolak penggunaan gelang identitas tanpa alasan yang jelas,
maka pasien diberi penjelasan tentang risiko akibat kesalahan identifikasi
dan dipersilakan untuk menandatangani pernyataan penolakan
pemasangan gelang identitas.
2) Gelang identitas menyebabkan iritasi atau alergi kulit
Kepada pasien yang tidak menggunakan gelang identitas, verifikasi
dilakukan oleh dua staf yang sedang bertugas (double check antara
kedua petugas) untuk memastikan ketepatan identitas pasien. Catat
kedua nama petugas dalam rekam medis tiap dilakukan verifikasi.

F. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN

OPERASI
1. Petugas di kamar operasi harus melakukan verifikasi identitas pasien (nama
dan tanggal lahir) pasien pada saat Sign-in.
2. Jika diperlukan untuk melepas gelang identitas selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab
melepas dan memasang gelang identitas yang baru. Proses ini harus
didokumentasikan dalam rekam medis. Segera setelah prosedur selesai
dilakukan, gelang identitas baru dipasang kembali.

G. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN PADA PROSEDUR

PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN PRODUK/KOMPONEN DARAH
1. Tanggungjawab identifikasi saat pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan
penyerahan darah atau komponen darah (transfusi) merupakan tanggungjawab
masing-masing petugas

8
 2. Identitas yang tertulis pada botol/tempat sampel minimal terdapat data nama,
tanggal lahir dan nomer rekam medik.
3. Masing-masing petugas di atas harus memastikan kebenaran identitas pada
setiap tahapan serah terima produk darah pada poin (1) dan harus
terdokumentasi.
4. Sebelum melakukan pengambilan darah, siapkan botol/tempat sampel yang
telah tertulis identitas pasien. Pasien/keluarga pasien diminta untuk
mengkonfirmasi kebenaran Identitas yang tertulis pada botol/tempat sampel
tersebut
5. Sebelum melakukan pemberian darah/produk darah (transfusi), dua orang
petugas rumah sakit (perawat dan atau dokter) yang kompeten di unit tersebut
harus memastikan kebenaran: data identitas, jenis darah, golongan darah dan
waktu kadaluwarsanya pada kantong darah pasien, nomor kantong darah, dan
identitas pasien pada gelang identitas.
6. Jika petugas rumah sakit tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien,
jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien
dengan benar.

H. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN PADA PROSEDUR

PEMERIKSAAN DI RADIOLOGI
1. Petugas Ruangan radiologi/radiografer harus melakukan verifikasi identitas
pasien secara verbal. Dicocokkan pada lembar permintaan pemeriksaan atau
gelang identitas pasien.
2. Petugas memastikan jenis permintaan dan bagian/sisi yang diperiksa.
3. Petugas menerangkan pemeriksaan yang akan dilakukan serta manfaatnya.

I. PROSEDUR IDENTIFIKASI IBU MELAHIRKAN

1. Pemakaian gelang identitas pasien untuk ibu melahirkan ditentukan sebagai
berikut:
a. Sebelum dan sesudah melahirkan gelang identitas ibu berisi data seperti
pada pasien rawat inap lainnya, yang berisi:
1) Nama lengkap pasien sesuai e-KTP
2) Tanggal lahir
3) Nomor Rekam Medik pasien
4) Nomor Induk Kependudukan
b. Setelah ibu melahirkan dan apabila bayinya sakit sehingga perlu dirawat
maka bayi didaftarkan menjadi pasien dan gelang yang digunakan pada

9
 ibu adalah gelang identitas ibu dengan nomor Rekam Medis ibu, Nomor
Induk Kependudukan ibu dan gelang bayi yang berisi identitas bayi
dengan nomor Rekam Medis bayi serta Nomor Induk Kependudukan.

J. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR DI RS MITRA

MULIA HUSADA ATAU PERINA
1. Bayi lahir sehat yang tidak memerlukan perawatan tambahan di rumah sakit
tidak didaftarkan sehingga hanya menggunakan 1 gelang identitas pada
pergelangan tangan yang berisi:
a. Nama bayi :. ................/By Ny.....
b. Tanggal lahir bayi
c. Nomor rekam medis Ibu.
d. Warna gelang identitas bayi sesuai jenis kelamin
e. Nomor Induk Kependudukan ibu
2. Apabila bayi sakit dan perlu perawatan tambahan maka bayi didaftarkan
sehingga digunakan gelang identitas bayi berisi data:
a. Nama bayi :.............By Ny
b. Tanggal lahir bayi
c. Nomer rekam medis bayi
d. Warna gelang identitas bayi sesuai jenis kelamin

K. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA PASIEN DENGAN NAMA YANG

SAMA DI RUANG RAWAT INAP
1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, informasi ini harus selalu
disertakan saat pergantian jaga dari perawat sebelumnya kepada perawat
berikutnya.
2. Berikan label / kartu peringatan berupa stempel “NAMA SAMA” berkas
rekam medik dan dokumen pasien lainnya (mis. Kartu Obat, resep obat,
blanko permintaan lab/radiologi)
3. Gantungan bertanda “NAMA SAMA” harus dipasang di tempat tidur pasien
agar petugas dapat lebih waspada pada saat melakukan verifikasi identitas
pasien

10
L. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG IDENTITASNYA TIDAK
DIKETAHUI
1. Pasien tidak dikenal atau tidak sadar yang datang ke IGD label kuning atau
merah tanpa pengantar yang mengetahui identitasnya, gelang identitas pasien
berisi data :
a. Pria / Wanita Tidak Dikenal
b. Tanggal dan jam kedatangan di IGD
c. Nomer rekam medis
sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar.
2. Bila pasien tidak dikenal; atau tidak sadar tersebut akan dilakukan rawat inap,
maka data pada identitas gelang identitas adalah :
a. Pria / Wanita Tidak Dikenal. Misal: Mr/Mrs.x 1 2022, setiap ganti tahun
dimulai lagi dengan Mr. X 1 2022, dstnya.
b. Tanggal dan jam masuk rawat inap
c. Nomer rekam medis.
3. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas baru dengan
identitas yang benar.
4. Apabila identitas pasien telah diketahui dan pasien pernah berobat dan
memiliki nomor rekam medis, maka data rekam medis akan digabung dan
menggunakan nomer rekam medis pasien yang benar.

M. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA

1. Pasien gangguan jiwa harus dapat diusahakan untuk menggunakan gelang
identitas.
2. Apabila identifikasi pasien sulit dilakukan karena pasien tidak mau
menggunakan gelang identitas atau tidak kooperatif, maka konfirmasi dan
verifikasi pasien dilakukan oleh petugas kepada keluarga/penunggu pasien,
dan dokumentasikan proses verifikasi di dalam rekam medis.
3. Apabila pasien tidak memiliki penunggu atau pengantar, maka proses
konfirmasi & verifikasi cukup dilakukan oleh dua orang petugas ruangan dan
proses ini dicatat dalam rekam medis.

N. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN GANGGUAN

KESADARAN (KOMA)
1. Saat klien belum terpasang gelang identitas, konfirmasi dengan keluarga atau
yang mengantar/mendampingi atau dua orang petugas kesehatan.

11
 2. Saat sudah terpasang gelang identifikasi DILAKUKAN SECARA VISUAL
(mencocokkan nama, tanggal lahir dan No MR pada gelang identitas pasien).

O. PROSEDUR IDENTIFIKASI DALAM KEADAAN DARURAT BENCANA

Pada pasien koma, bayi baru lahir.
Pasien dipasangkan gelang identitas sementara dengan ketentuan, bila laki-laki
dewasa : Tn X....bila wanita dewasa : Ny X,... Nona yang belum menikah : Nn
X..., Pasien anak : An. X.....Pada bayi : By. X,...untuk pasien yang banyak
jumlahnya dibelakang huruf X ditambahkan angka 1,2 dan seterusnya sejumlah
pasien masuk dalam periode tertentu. Tanggal lahir sesuai tanggal masuk rumah
sakit.
Bila sudah diketahui identitasnya segera di cetak gelang identitas yang benar.

P. PROSEDUR PELEPASAN GELANG IDENTITAS

1. Gelang identitas hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.
Gelang identitas tidak perlu dilepas apabila pasien dirujuk ke rumah sakit lain
2. Yang bertugas melepas gelang identitas adalah perawat pelaksana yang
bertugas.
3. Gelang identitas dilepas setelah semua proses administrasi & keuangan,
maupun pembayaran selesai dilakukan. Proses ini meliputi: administrasi &
keuangan, pembayaran dan penyampaian resume pasien pulang (termasuk
pemberian obat-obatan kepada pasien dan perencanaan perawatan
selanjutnya).
4. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-
potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah infeksi .

Q. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN/IGD

1. Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan secara verbal. Pasien tidak perlu
menggunakan gelang identitas kecuali bila pasien dilakukan tindakan.
2. Pada saat pendaftaran identifikasi verbal dilakukan dengan cara menanyakan
identitas pasien secara langsung ke pasien dan memastikan kesesuaian
identitas yang disebutkan pasien tersebut dengan data identitas yang tertulis
pada Kartu identitas berobat pasien.
3. Pada saat pasien menunggu untuk dipanggil masuk ke Poliklinik, petugas
memanggil pasien sesuai dengan nomor urut, dan dilakukan identifikasi
setelah pasien berhadapan dengan petugas. Identifikasi dilakukan dengan cara

12
 meminta pasien / keluarga untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien
dan dicocokan dengan yang tercantum pada rekam medik.
4. Sebelum melakukan suatu prosedur / tindakan, petugas harus menanyakan
identitas pasien berupa nama, tanggal lahir. Data ini harus diverifikasi dengan
data yang tercantum pada rekam medik
5. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi
data dengan menanyakan kepada keluarga/ pengantar pasien.
6. Pasien IGD baik rawat jalan dan rawat inap dipakaikan gelang identitas.
7. Pada pasien IGD : Untuk pasien rawat jalan identifikasi dapat dengan cara
verbal/visual,pasien IGD rawat inap cara verbal/visual.

R. PROSEDUR IDENTIFIKASI PEMBERIAN DIET

Diet pasien sebelum diberikan di beri lebel identitas, petugas membawa diet yang
sudah di tempel label identitas, petugas membagi diet dengan cara verbal/visual
sebelum menyerahkan diet ke pasien.

13
 BAB IV
DOKUMENTASI

PELAPORAN KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien
harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruangan tersebut,
kemudian melengkapi Formulir Laporan Insidens Internal sesuai dengan Alur
Pelaporan Kejadian yang berlaku.
2. Kesalahan juga termasuk kejadian yang terjadi akibat adanya kesalahan
identifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya (KTD atau KTC), dan
juga kejadian yang hampir terjadi di mana kesalahan identifikasi terdeteksi
sebelum dilakukan suatu prosedur (KNC).
3. Jika terjadi kejadian kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan
di tempat yang salah, petugas (dokter, bidan dan perawat) harus
memastikan bahwa langkah-langkah khusus yang perlu diambil harus
dilakukan untuk pencegahan cedera dan kematian.
c. Petugas yang terlibat harus melakukan komunikasi kepada pasien dan/atau
keluarganya mengenai kesalahan yang telah terjadi secara hati-hati.
Jelaskan langkah-langkah yang telah diambil dan kemungkinan tindakan
yang harus dilakukan untuk mencegah cedera lebih lanjut.
d. Apabila pasien dan/atau keluarga menyampaikan komplain, persilahkan
dan tindak lanjuti sesuai dengan peraturan komplain yang berlaku di RS
Mitra Mulia Husada.
e. Petugas yang mengetahui segera melakukan pelaporan dengan mengisi
Formulir Laporan Insidens Internal dan disampaikan kepada petugas
senior di atasnya (Kepala ruang atau Kepala Instalasi) dalam 2 x 24 jam.

Ditetapkan di : Bandar Jaya

Pada tanggal : 16 Januari 2023
Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Mulia
Husada

dr. Gani Toharin

14