Anda di halaman 1dari 1

*PT.

SELALU UNTUNG LOGO PERUSAHAAN


Formulir Permohonan Tunjangan Pengobatan

NIK :

Nama Karyawan :

Departemen :

Alasan : Rawat Jalan

Nama Pasien : Hubungan: Isteri / Anak / Karyawan Sendiri

Diagnosa :

Jumlah :

Terbilang :

Diajukan Oleh Diketahui Oleh Disetujui Oleh


Karyawan Ybs Atasan HRD Dept

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Note : Claim tanpa diagnosa dokter dan vitamin tidak akan diproses oleh HR Dept.

FO-HR.34

Anda mungkin juga menyukai