PEPEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

YAYASAN LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DIASPORA
(Diaspora Fondation of Commonity Development)
SMP SANTO ANDREAS LAURAN
Jln. Trans Yamdena Lauran

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini ……………….. Tanggal ……………….. Bulan ……………….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul ……………….. sampai dengan pukul ………… Pada

Sekolah : ……………………………………………………………………………………
Ruang : ……………
Jumlah Peserta Seharusnya : …………… orang
Jumlah Peserta yang tidak
hadir : …………… orang
Jumlah yang hadir : …………… orang
b. Telah dibuka sampul Soal Ujian untuk Mata Pelajaran ……………………………………………………*)
Di Ruang Ujian dengan disaksikan oleh para peserta yang berisi lembaran soal sebanyak …………. Eksemplar,
dan Blanko Daftar Hadir sebanyak ………. Eksemplar.
Sebelum dibuka Sampul Soal Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah**)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas Ruang II
Tanda Tangan : …………………………..
Nama : …………………………..
NIP : …………………………..

Keterangan :
*) Diisi dengan Ujian Mata Pelajaran pada waktu itu.
**) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1) Ketidaksamaan Perangkat Soal yang diterima
2) Ketidak sesuaian Jumlah Peserta Didik yang hadir (Alasan Ketidakhadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.
 PEPEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
YAYASAN LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DIASPORA
(Diaspora Fondation of Commonity Development)
SMP SANTO ANDREAS LAURAN
Jln. Trans Yamdena Lauran

PESERTA UJIAN TRY OUT

RUANG I

No Nomor Peserta Nama Peserta

1 2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0001 – 9 Baltasar Sesermudi

2 Berlinda Yempormase
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0002 – 8

3 Damianus Limdityar
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0003 – 7

4 Daniel Toborwaer
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0004 – 6

5 Ema M. Floyembun
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0005 – 5

6 Faustina Lamere
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0006 – 4

7 Karolina Kelbulan
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0007 – 3

8 Klementina Laiyan
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0008 – 2

9 Leonardus Ulmasembun
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0009 – 9

10 Magdalena Kelbulan
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0010 – 8

11 Melania C. Samponu
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0011 – 7

12 Monika Wolanalang
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0012 – 6
 PEPEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
YAYASAN LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DIASPORA
(Diaspora Fondation of Commonity Development)
SMP SANTO ANDREAS LAURAN
Jln. Trans Yamdena Lauran

PESERTA UJIAN TRY OUT

RUANG II

No Nomor Peserta Nama Peserta

1 2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0013 – 5 Nikodemus Samponu

2 Patrisius Batsire
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0014 – 4

3 Paulus Warawarin
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0015 – 3

4 Xaferius Sikafir
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0016 – 2

5 Selestina Ratuhanrasa
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0017 – 9

6 Rafael Floyembun
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0018 – 8

7 Ravel Singeran
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0019 – 7

8 Yulianus Ditilebit
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0020 – 6

9 Yulianus Ranwandan
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0021 – 5

10 Maria E. Ratuembun
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0022 – 4

11 Dortheis B. Ditilebit
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0023 – 3

12 Patrisia Yafur
2 – 22 – 21 – 06 – 0045 – 0024 – 2