PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN
Jl. Raya Gondangwetan 18 Pasuruan Jawa Timur 67174
Telp. ( 0343 ) 443304 Email :pkmgondangwetan2015@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN

Nomor : 440/004/424.072.27/2018

TENTANG

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT DAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN,

Menimbang : a. bahwa dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu

disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas,
sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik
pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan
melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan
kewenangan yang diberikan;
b. bahwa Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Gondangwetan nomor
440/004/424.072.27/2017 tentang Penetapan
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Upaya Kesehatan Perorangan perlu disesuaikan dengan
perkembangan dan kebutuhan pelayanan di fasilitas
pelayanan kesehatan sehingga perlu disempurnakan;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan b di atas, maka
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Gondangwetan tentang Penetapan
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Di UPTD
Kesehatan Puskesmas Gondangwetan;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor

75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
39 tahun 2016 tentang Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan keluarga;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 43
tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 5 Tahun 2017 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi
serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

GONDANGWETAN TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG
JAWAB DAN PELAKSANA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT DAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN.

Kesatu : Menunjuk nama penanggung jawab program sebagaimna

tercantum dalam lampiran keputusan ini untuk
melaksanakan program yang ada di Puskesmas

Kedua : Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan

Ketiga : Pada saat Surat Keputusan ini berlaku maka Keputusan

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Gondangwetan Nomor
440/004/424.072.27/2017 di cabut dan dinyatakan tidak
berlaku.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya,

Ditetapkan di : Gondangwetan
pada tanggal : 31 Januari 2018

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Gondangwetan,

dr. PERTIWI EKARWATI

NIP. 196509152007012015
 Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Gondangwetan
Nomor : 440/004/424.072.27/2018
Tanggal : 31 Januari 2018

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA UKM

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN

N
NAMA JABATAN
O
Penanggung jawab Upaya Kesehatan
1 Suciati Wijiningrum, SKM
Masyarakat
PELAKSANA
1 Shoheyah P2P TBC
2 Sahrul Arifin, Amd.Kep Kesehatan Indra
3 Sugeng Wahyudi, Amd.Kep HIV/AIDS – IMS
4 Yayuk Suciati, Amd.Keb Kesehatan Jiwa
5 Wahyu Wijayanti, Amd.Kep P2P Diare
6 Nurul Komariyah, Amd.Keb Kesehatan Ibu dan Anak
7 Eny Indahwati, SST Gizi
8 Diana Rahmawati, Amd.KL Kesehatan Lingkungan
9 Suciati Wijiningrum, SKM Promosi Kesehatan
10 Fauziah, Amd.Kep Upaya Kesehatan Kerja
11 Siti Muawanah, Amd.Keb Upaya Kesehatan Sekolah
12 Nur Khoridah, Amd.Keb Kesehatan Reproduksi Remaja
13 Sukirman P2P Imunisasi
14 Wiwik Setyowati, SST Kesehatan Usila
15 Farihatul Laila, Amd.Kes Gi Upaya Kesehatan Gigi Sekolah
16 Mimin Mundariyanah, Amd.Keb Keluarga Berencana
17 M. Joko Santoso Surveilance
18 Wiwik Wahyuningsih, SST BATRA
19 Nafingah Astuti, Amd.Keb Kesehatan Olahraga
20 Sugeng Wahyudi, Amd.Kep Kusta
21 Suryaningsih, Amd.Kep ISPA
22 Irma Fahriani, Amd.Kep PERKESMAS
23 Emy Puji Astuti, Amd.Kep PTM
24 Suryaningsih, Amd. Kep MATRA
 PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA UKP
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN

N
NAMA
O
1 dr. Umi Murdiyaningsih
2 Suryaningsih, Amd Kep
3 Sugeng Wahyudi, Amd.Kep
4 Aprs Siyanti, Amd Keb
5 M. Romli, Amd.Kep
6 M. Romli, Amd.Kep
7 Intan Wulandari, S Farm, Apt
JABATAN
Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Perorangan
Penanggung jawab Rawat jalan
Penanggung jawab UGD
Penanggung Jawab PONED
Penanggung jawab Rawat
Inap/Homecare
Penanggung jawab Unit One Day
Care
Penanggung jawab Kefarmasian

8 Sri Maharani Tjahyani, Amd.AK Penanggung jawab Laboratorium

PELAKSANA
1 Suprihaten Pelayanan Pendaftaran

2 Khusnul Pelayanan Pendaftaran

3 M Yunus Pelayanan Pendaftaran

4 Nanto Pelayanan Pendaftaran

5 dr Dian Megawati
6 dr Umi Murdianingsih
7 Suryaningsih, Amd.Kep
8 Isti Indarti
9 Shoheyah
10 drg Denny Adhyawati
11 Farihatl Laila, Amd Kes Gi
Pelayanan Pemeriksaan kesehatan
dan pengobatan dan rawat Inap
Pelayanan Pemeriksaan kesehatan
dan pengobatan dan rawat Inap
Pelayanan Pemeriksaan kesehatan
dan pengobatan
Pelayanan Pemeriksaan pemeriksaan
ksehatan dan pengobatan
Pelayanan Pemeriksaan pemeriksaan
ksehatan dan pengobatan
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

12 Nurul Khomariyah, Amd keb Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB

13 Hazar, Amd Keb Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB
14 Mahmuda, Amd Keb Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB
16 Mimin M, Amd Keb Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB
17 Wahyu W, Amd Kep Pelayanan Kesehatan Anak
18 Wiwik S Pelayanan Kesehatn Lansia
20 Diana Rahmawati, Amd.KL Pelayanan Klinik Sanitasi
21 Nur Khoridah, Amd.Keb Pelayanan KRR
22 Shoheyah Pelayanan TB
23 Sugeng Wahyudi, Amd Kep Pelayanan CST
24 Sugeng Wahyudi, Amd Kep Pelayanan PONED
25 Apris Siyanti, Amd Keb Pelayanan PONED
26 Dhynar Dwi M, Amd Keb Pelayanan PONED
27 Leni Hapsari, Amd Keb Pelayanan PONED
28 Isnanik, Amd Keb Pelayanan PONED
29 Anita Trio, Amd Keb Pelayanan PONED
30 M. Romli, Amd Kep Pelayanan Rawat Inap dan
Persalinan
31 Wibowo, Amd Kep Pelayanan Rawat Inap dan
Persalinan
32 Heri Purnomo, Amd Kep Pelayanan Rawat Inap dan
Persalinan
33 Miftakhul Jannah, Amd Kep Pelayanan Rawat Inap dan
Persalinan
34 Fauziah, Amd Kep Pelayanan Rawat Inap dan
Persalinan
35 Anton sujarwo, Amd Kep Pelayanan Rawat Inap dan
Persalinan
36 Juni Eko W, Amd Kep Pelayanan Rawat Inap dan
Persalinan
37 Farouk , Amd Kep Pelayanan Rawat Inap dan
Persalinan
38 Apris Siyanti, Amd Keb Pelayanan Rawat Inap dan
Persalinan
39 Dhynar Dwi M, Amd Keb Pelayanan Rawat Inap dan
Persalinan
40 Leni Hapsari, Amd Keb Pelayanan Rawat Inap dan
Persalinan
41 Isnanik, Amd Keb Pelayanan Rawat Inap dan
Persalinan
42 Anita Trio, Amd Keb Pelayanan Rawat Inap dan
Persalinan

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Gondangwetan

dr. PERTIWI EKARWATI

NIP. 196509152007012015