I

bipmor Induk fsependu^kan ：1506031304470001

Personel Registration Number

«4 W

RE
PU
BL
IK
IN
DO
NE
SI
A

PEN
CAT
ATA
N-
SIRIL
REGIS
TRY
OFFIC
E

W
A
R
G
A

N
E
G
A
R
A

I
N
D
O
N
E
S
I
A

N
A
T
I
O
N
A
 I

L
I
T
Y

I
N
D
O
N
E
S
I
A

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH
CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor

1506-KM-05072021 -0003
By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld
bahwa_di MEKAR JATI
in accordance with state gaezette that in

pada tanggal DUA PULUH TUJUH JUU

on date THE TWENTY- JULY
SEVENTH OF

tahun DUA RIBU DUA PULUH

year TWO THOUSAND AND
TWENTY

telah meninggal dunia seorang bernama

Tn/Ny/Nn ISNADI a person has deceased
by name of Mr/Mrs/Miss lahir di
PONOROGO
bom in

Dada tanaaal TIGA BELAS APRIL

on date THE THIRTEENTH OF APRIL

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS

EMPAT PULUH TUJUH year NINETEEN
FOURTY-SEVEN

KutiDan ini
dikeluarkan Di
TANJUNG
JABUNG BARAT
The excerpt is
issued

Pada Tanggal
SEMBILAN JULI
DUA RIBU DUA
PULUH SATU on
dato THE NINTH
OF JULY TWO
THOUSAND AND
TWENTY-ONE

Pejabat Pencatatan Sipil

 I

Officer of Civil TANJUNG

Registration JABUNG BARAT

Drs, H. AZWAR,
MM
NIP.19621104198
9031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara

elektronik menggunakan sertifikat
elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik
(BSrE), BSSN