PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLEMPIT
Jl. Raya Slempit No.147 Kedamean Telepon (031) 7911963
Website : pkmslempit.blogspot.com Email : pkmslempit@gmail.com
GRESIK 61175

HASIL EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN KEGIATAN SESUAI JADWAL YANG TELAH DISEPAKATI

NO NAMA PELAYANAN / PROGRAM BUKTI KEGIATAN /JENIS KETERANGAN

LAPORAN
A. PELAYANAN
1. Pemeriksaan umum  Laporan SP3
 LB 1
 LB 4 Penyakit
Bulanan
 LB 4 Kunjungan Bulanan
 LB 3 Bulanan
 15 Besar Penyakit
2. Rujukan  Laporan JKN
 Laporan Rujukan BPJS
 Laporan MPKTP Bulanan
 Laporan Kunjungan BPJS

3. Pelayanan Kesehatan gigi dan mulut Laporan Kunjungan BP Gigi Bulanan

4. Pelayanan MTBS Laporan Kunjungan  MTBS Bulanan
5. Pelayanan KIA Laporan Kunjungan KIA Bulanan
6. Pelayanan KB Laporan Kunjungan KB Bulanan
7. Pelayanan Kespro Laporan Kunjungan Kespro Bulanan
8. Pelayanan IVA Laporan Kunjungan IVA Bulanan
9. Pelayanan Laboratorium Laporan kunjungan Laborat Bulanan
10. Kamar obat Laporan Peresepan Obat Rasional Bulanan
11. Tempat pendaftaran Laporan Retribusi Bulanan
B. PROGRAM ESENSIAL DAN ESENSIAL
1. PROMKES  Pengkajian PHBS
 Tatanan sehat
 Intervensi / Penyeluhan
 Pengembangan UKBM
 Penyuluhan NAPZA
 Pengembangan desa siaga aktif
 Promosi kesehatan
 Program Pengembangan
2. KESLING  Penyehatan air
 Penyehatan makan dan
minuman
 Penyehatan perumahan dan
Bulanan
sanitasi dasar
 Pembinaan TTU prioritas
 Yankesling
 STBM
3. KIA  Kesehatan ibu
 Kesehatan bayi
 Kesehatan Anak balita APRAS
4. KB / KESPRO  Pendataan Peserta KB aktif Bulanan
 Cakupan KB aktif
 Cakupan peserta KB baru
 Cakupan Akseptor Kb DO
 Akseptor KB yang mengalami
komplikasi
 Akseptor KB yang mengalami
efek samping
 PUS 4T yang ber KB
  KB pasca salin
 Ibu hamil yang diperiksa HIV
5. GIZI  Upaya pelayanan gizi Bulanan
 Penanggulangan gangguan gizi
 Pemantauan status gizi
6. TB / Paru  Cakupan semua kasus TB yang Bulanan
diobati
 Angka kebrhasilan pengobatan
semua kasus TB
7. Kusta  Cakupan pemeriksaan kontak
dari kasus kontak baru
 Kasus kusta yang dilakukan
PFS secara rutin
 Penderita baru paska
pengobatan dengan skor
kecacatannya tidak bertambah
 Proporsi kasus defaulter kusta
 Proporsi tenaga kesehatan
didesa endemis kusta yang
tersosialisasi
 Proporsi SD atau MI di desa
endemis kusta dilakukan
screning
8. Imunisasi  IDL
 UCI Desa
 Imunisasi DT pada anak kelas 1
SD
 Imunisasi Campak pada anak
kelas 1 SD
 Imunisasi TT pada anak SD
kelas 2 dan 3
  Imunisasi TT 5 pada WUS (15 –
49th)
 Imunisasi TT 2 pada ibu hamil
(15-49 th)
 Pemantauan suhu lemari es
vaksin
 Ketersediaan catatan stok
vaksin
 Laporan KIPI zero reporting /
KIPI Non serius
9. DBD, Malaria, pencegahan dan  Angka bebas jentik
ppenanggulangan rabies  Penderita DBD yang ditangani
 Cakupan PE kasus DBD
 Penderita malaria yang
dilakukan pemeriksaan SD
 Penderita positiv malaria yang
diobati sesuai standart (ACT)
 Penderita positiv malaria yang di
follow up
 Cuci luka terhap kasus gigitan
HPR
 Vaksinasi terhadap kasus
gigitan HPR yang berindikasi
10. HIV / AIDS  Anak sekolah (SMP dan SMA)
yang sudah dijangkau
penyuluhan HIV / AIDS
11. ISPA  Cakupan penemuan penderita
Pnemonia balita
12. Diare  Cakupan pelayanan diare
 Angka penggunaan oralit
 Angka penderita diare balita
 yang menerima zinc
13. PTM  Desa / Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan
Posbindu PTM
 Perempuan usia 30-50 tahun
yang dideteksi dini kanker cervix
dan payudara
 Sekolah yang ada di wilayah
Puskesmas melaksanakan KTR
 Penduduk usia lebih dari 15
tahun yang melakukan
pemeriksaan tekanan darah
 Penduduk usia lebih dari 18
tahun yang melakukan
pemeriksaan gula darah
 Obesitas / IMT pada penduduk
usia lebih dari 15 tahun yang
melakukan pemeriksaan IMT
14. Surveilans  Laporan STP yang tepat waktu
 Kelengkapan laporan STP
 Laporan C1 tepat waktu
 Kelengkapan laporan C1
 Laporan W2 (mingguan) yang
tepat waktu
 Kelengkapan laporan W2
(mingguan)
 Grafik trend mingguan penyakit
potensial wabah
 Desa / kelurahan yang
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24 jam
 Hasil pemeriksaan kesehatan
 haji 3 bulan sebelum
operasional terdata
 Terbentuknya Tim Reaksi Cepat

15. Perkesmas  Rasio kunjungan rumah

 Individu dan keluarganya dari
keluarga yang rawan yang
mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat (Home
Care)
 Kenaikan tingkat kemandirian
keluarga setelah pembinaan

C. PROGRAM PENGEMBANGAN
1. UKS  Sekolah setingkat SD/MI/SDLB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
 Sekolah setingkat
SMP/MTS/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
 Sekolah setingkat
SMA/MA/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
 Murid kelas 1 setingkat
SD/MI/SDLB yang diperiksa
penjaringan kesehatan
 Murid kelas 1 setingkat
SMP/MTS/SMPLB yang
diperiksa penjaringan kesehatan
  Murid kelas 1 setingkat
SMA/MA/SMALB yang diperiksa
penjaringan kesehatan
 Pelayanan kesehatan remaja
2. Kesehatan Jiwa  Pemberdayaan kelompok
masyarakat
 Penanganan kasus kesehatan
jiwa
 Penanganan kasus kesehatan
jiwa melalui rujukan spesialis
 Kunjungan rumah pasien jiwa
3. Kesehatan gigi dan mulut  UKGS
 UKGM
4. KESJAOR / UKK  Kelompok / klub olahraga
 Pengukuran kebugaran calon
jemaah haji
 Pengukuran kebugarran jasmani
pada anak sekolah
 Pekerja formal yang mendapat
konseling
 Pekerja informal yang mendapat
konseling
 Promotif dan preventif yang
dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja
5. Indra  Penemuan dan penanganan
kasus refraksi
 Penemua kasus penyakit mata
di Puskesmas
 Penemuan kasus buta katarak
pada usia diatas 45 tahun
 Penyuluhan Kesehatan
  Pelayanan rujuka mata
 Penemuan kasus yang rujukan
se spesialis di Puskesmas
melalui pemeriksaan fungsi
pendengaran
 Penemuan kasus penyakit
telinga di puskesmas
 Penemuan Kasus serumen prop
6. Lansia  Lansia umur lebih atau sma
dengan 60 tahun yang
mendapat pelayanan kesehatan
lansia di fasilitas kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
7. Yankestrad  Penyehatan tradisional ramuan
yang memiliki SPPT
 Hatra dengan keterampilan yang
memiliki SPPT
 Fasilitas Yankestrad yang berijin
 Pembinaan ke Penyehat

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Penanggung jawab Admen

dr. JAIMAN KHASIN

NIP. 19651014 199703 1 002 NIP.19621214 198803 1 006