PENGKAJIAN AWAL KLINIS

440/
No.Dokumen :
C.VII.SOP.0009.01/436.6.3.26/2016
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 16 Januari 2016
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas
drg. Rias Ari Mukti, M.Kes
Tanah Kalikedinding
NIP. 195710251984032002
Surabaya

 
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah Suatu proses untuk mendapatkan
informasi mengenai masalah kesehatan pasien,yang dilakukan
secara paripurna sebagai pendukung rencana dan pelaksanaan
pelayanan klinis.

Pengkajian awal meliputi :

1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Penunjang
4. Kajian Sosial

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan

pengkajian awal klinis
3. Kebijakan Berdasarkan SP Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kalikedinding
Nomor : 440/C.VII.SP.0003.01/436.6.3.26/2016 Tentang Penyusunan
Rencana Layanan Medis dan Terpadu
4. Referensi Permenkes Nomor 1438 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran

5. Alat dan Bahan 1. Alat : -

2. Bahan : -
6. Prosedur / 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan dengan ramah.
Langkah-langkah
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis
3. Petugas melakukan kajian awal yang meliputi :
a. Anamnesa adalah Bentuk wawancara sederhana antara
tenaga medis dengan pasien yang bertujuan untuk mengingat
kembali perjalanan alamiah dari penyakit dan mendapatkan
segala informasi yang mendukung tegaknya diagnosis.
 b. Pemeriksaan Fisik adalah Pemeriksaan tubuh untuk
menentukan adanya kelainan-kelainan dari suatu organ tubuh
c. Pemeriksaan Penunjang adalah Suatu pemeriksaan medis yang
dilakukan atas indikasi tertentu guna memperoleh keterangan
yang lebih lengkap.
d. Kajian Sosial adalah Suatu kebiasaan yang berakibat buruk
bagi kesehatan dan bahkan dapat menjadi penyebab penyakit
yang kini diderita pasien.
4. Petugas mendokumentasikan semua hasil pelayanan klinis pada
rekam medis

7. Diagram Alir
Mulai

Petugas memanggil pasien sesuai urutan

Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis

Petugas melakukan pengkajian awal : Anamnesa,

Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Kajian Sosial

Petugas mendokumentasikan semua

hasil pelayanan klinis pada rekam
medis

Selesai

8. Unit Terkait 1. Pendaftaran dan Rekam Medik

2. Poli Umum
3. Poli Gigi dan Mulut
4. Poli KIA/KB
5. Rawat Inap
6. Persalinan
7. Poli Psikologi
 8. Poli Pengobatan tradisional
9. Klinik Gizi

9. Dokumen Terkait Rekam Medis

10. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal
No. Yang dirubah Isi Perubahan
Mulai Diberlakukan
 INSTRUMEN MONITORING
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
N Tidak
Variabel Penilaian Dilakuka Keteranga
o Dilakuka
n n
n
1 Petugas memanggil pasien sesuai urutan
dengan ramah.

2 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan

rekam medis

3 Petugas melakukan pengkajian awal :

Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan
Penunjang, Kajian Sosial
4 Petugas mendokumentasikan hasil pelayanan
klinis pada rekam medis dan simpus

Mengetahui,

.............................................