PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJO
Jalan Mojo Klanggru Wetan II/11Surabaya
Telp. (031) 5932332

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJO

NOMOR : 400.7.2/022.SP/436.7.2.3.32/2023

TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN
DI UPTD PUSKESMAS MOJO

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJO

Menimbang : a. bahwa Pedoman tata naskah Puskesmas berfungsi sebagai

acuan dalam penyusunan dokumen meliputi: dokumen regulasi
(kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan),
dokumen eksternal, dokumen bukti rekaman pelaksanaan
kegiatan;
b. bahwa Pedoman tata naskah Puskesmas mengatur, antara
lain; penyusunan, tinjauan, dan pengesahan dokumen regulasi
internal oleh kepala Puskesmas, proses tinjauan dokumen
regulasi internal dilakukan secara berkala dan selanjutnya
dilakukan pengesahan oleh kepala Puskesmas, pengendalian
dokumen dilakukan untuk memastikan dokumen regulasi
internal termuktahir yang tersedia di unit-unit pelayanan,
perubahan dokumen harus diidentifikasi, salah satunya melalui
riwayat perubahan dalam dokumen regulasi internal,
pemeliharaan dokumen meliputi penataan dan penyimpanan
sesuai dengan pengkodean dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan untuk memastikan identitas dan
keterbacaan dokumen, pengelolaan dokumen eksternal
meliputi pencatatan, penataan, dan penyimpanan sesuai
dengan pengkodean dalam ketentuan peraturan perundang-
undangan, pengaturan masa penyimpanan (retensi) dokumen
yang kedaluwarsa sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, dengan tetap menjamin agar dokumen
tersebut tidak disalahgunakan; dan, penyediaan alur
 penyusunan dan pendistribusian dokumen sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, b, dan c perlu menetapkan Pengendalian
Dokumen di UPTD Puskesmas Mojo.

Mengingat : 1. Permenkes RI No. 31 Th 2019 tentang Sistem Informasi

Puskesmas;
2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/D/4871/2023 tentang Instrumen Survei Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
000.5.3/182/436.7.2/2023 tentang Pedoman Tata Naskah
Puskesmas di Kota Surabaya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJO TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DI UPTD PUSKESMAS MOJO

Kesatu : Pengendalian dokumen di Puskesmas Mojo dilakukan untuk

memastikan dokumen regulasi internal termuktahir yang tersedia
di unit-unit pelayanan.
Kedua : Dengan berlakunya keputusan ini, maka Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Mojo Nomor 440/A.II.SP.0005.11/436.6.3.33/2016
tentang Pengendalian Dokumen, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
Ketiga : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal: 12 April 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJO

dr. RATNA MEGASARI, M. Kes

Pembina / IV A
NIP. 19821227 200902 2 009
 LAMPIRAN I
PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MOJO

Nomor : 400.7.2/022.SP/436.7.2.3.32/2023
Tanggal : 12 April 2023

PENGENDALIAN DOKUMEN
DI PUSKESMAS MOJO
Pengendalian Dokumen di Puskesmas Mojo meliputi:
1. Dokumen Internal/ regulasi yang meliputi:
 Kebijakan (Surat Penetapan/ Surat Keputusan)
 Pedoman/ Panduan
 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
 Standar Operasional Prosedur (SOP)
2. Dokumen Eksternal meliputi:
 Refrerensi
 Perda
 Mou
3. Bukti rekaman pelaksanaan kegiatan

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJO

dr. RATNA MEGASARI, M. Kes

Pembina / IV A
NIP. 19821227 200902 2 009