PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Alamat :Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang Kabupaten Ogan Ilir
Provinsi sumatera selatan Telp/Wa : 0821.8134.2864 Email : pkm.rantaupanjang20@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ / IV/ PKM-RTP/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Gilang Amanda

Jabatan : Dokter Puskesmas Rantau Panjang

Dengan ini menerangkan bahwa telah dimeriksa dengan teliti :

Nama : M. Raka Jaya Pratama
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
TTL : Kayu Agung, 05-05-2002
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun 1, RT 001 Desa Tanjung Raja Selatan, Kec. Tanjung Raja

Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan

Tinggi badan : 167 Cm
Berat badan : 63 Kg
Suhu : 35 oC
Gol. Darah : A
Kesimpulan : Yang bersangkutan SEHAT / TIDAK SEHAT
Tidak memiliki Gejala Apapun,
( Tapi tidak dilakukan test Ravid Corona )
Untuk persyaratan :

Masa berlaku 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat Sumpah yang telah
diucapkan.

Tanda tangan pemegang, Rantau Panjang, 27 April 2021

Dokter yang memeriksa

dr. GILANG AMANDA

Nip. 19880111 201903 2 004