PEMERINTAHAN KABUPATEN OGAN ILIR

UPT PUSKESMAS RANTAU PANJANG

Alamat :Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang Kabupaten Ogan Ilir
Provinsi sumatera selatan Telp/Wa : 0821.8134.2864 Email : pkm.rantaupanjang20@yahoo.com

PERENCANAAN PULANG

Tanggal Masuk : Ruang/bed :

Tanggal keluar :
Daignosa :
Dipulangkan dari puskesmas dalam keadaan :
Sembuh Rujuk/Alih rawat ke……… Pulang Paksa, alasan….
Belum sembuh Rawat Jalan Lainnya
sempurna
Alat yang terpasang saat pulang dari rumah sakit :
Tidak ada DC O2
NGT IV Line Lainnya
Obat yang harus tetap di konsumsi setelah pulang
Nama Obat Dosis Waktu pemberian Cara pemberian

Obat rutin yang dihentikan pemberiannya :

Pemeriksaan lanjutan yang dianjurkan :

 Jenis pemeriksaan
 Prosedur persiapan
Perubahan gaya hidup yang harus dilakukan :
Aktifitas
Pola makan
PHBS/Lingkungan
Psikologis
Kebiasaan lain
Petunjuk perawatan lanjutan yang harus dilakukan :
DC NGT Luka
 Prosedur :
 Yang melakukan :
 Frekuensi/waktu :
Saran/tindakan yang dilakukan jika terjadi gawat darurat :
 Unit pelayanan kesehatan/petugas yang bisa dihubungi :
 Tindakan yang dilakukan :
Kontrol lanjutan :
 Hari/tanggal :
 Poliklinik/dokter yang dituju :
Dokumen yang dibawakan pulang :
Surat keterangan rawat jalan,ke poli …….
Surat Rujukan kepada
Surat keterangan dirawat/istirahat
Surat pengantar pemeriksaan …………………… kepada ………
Buku KIA
Kartu peserta akseptor KB
Hasil pemeriksaan radiologi, antara lain :
Hasil pemeriksaan laboratorium, antara lain :

Rantau Panjang, 2023

Pasien/keluarga DPJP Perawat/bidan

(....................) (.....................) (............................)