ISI REKAM MEDIS

No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman :

PUSKESMAS HARMAWATI
SABUTUNG NIP. 19800608 200902 2 003

Rekam Medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang

pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan,
1. Pengertian
tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk
rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta 
Menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan
2. Tujuan
respons pasien terhadap asuhan yang diberikan
SK Kepala Puskesmas Sabutung No / PKM-TRW/SK/ /20
3. Kebijakan tentang isi rekam medis
Permenkes RI NO. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
4. Referensi
Medis
1. Alat : Pulpen
5. Alat dan bahan
2. Bahan : Rekam Medis
6. Prosedur / 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya
Langkah-
meliputi :
Langkah
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
d. Diagnosis
e. Tindakan/Terapi/Edukasi/Kode ICD 9
f. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
g. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
hari sekurang-kurangnya meliputi:
a. Data Sosial
b. Ringkasan Pulang
c. Pengkajian Awal Pasien
d. Pengkajian Awal Maternitas untuk pasien dengan kasus
Obgyn
 e. Skrining Gizi
f. Catatan Terintegrasi
g. Pemeriksaann Obstetri untuk pasien dengan kasus Obgyn
h. Lembar patograf untuk pasien dengan kasus Obgyn
i. Laporan Persalinan untuk pasien dengan kasus Obgyn
j. Laporan Bayi Baru Lahir untuk pasien dengan kasus Obgyn
k. Persetujuan Umum
l. Persetujuan Tindakan Kedokteran
m.Penolakan Tindakan Kedokteran jika dibutuhkan
n. Pernyataan Hendak Menghentikan Rawat Inap Jika
dibutuhkan
o. Catatan Pemberian Obat
p. Monitoring Efek Samping Obat
q. Laporan Operasi Jika dibutuhkan
r. Kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
3. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat sekurang-
kurangnya meliputi :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan Jam
c. Identitas yang membawa pasien
d. Kondisi Kecelakaan jika pasien kecelakaan
e. Keadaan umum
f. Tingkat Kesadaran
g. Diagnosa
h. Tindakan dan terapi
i. Penyebab cideran/kekerasan/keracunan/kecelakaan
j. Pengkajian Awal Pasien
k. Pemeriksaan Fisik,
l. Pemeriksaan Penunjang dan Asesment
m.Diagnosa
n. Planing
o. Tanda Tangan Dokter UGD
p. Intruksi keluarga/penderita
q. Keadaan saat keluar
r. Kesimpulan pengobatan akhir
s. Sarana transportasi jika dirujuk
t. Tanggal dan waktu saat keluar
u. Lembar Triase
4. Isi rekam medis untuk pasien dalam keadaan bencana, selain
 memenuhi ketentuan sebagaimana yang dimaksud pada nomor
3 ditambah dengan:
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana missal
c. Identitas yang menemukan pasien

7. Unit terkait Unit Pelayanan