PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABUTUNG
Pulau Sabutung Desa Mattiro Kanja Kec. Liukang Tupabbiring Utara Kab. Pangkep 90671

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG

Nomor : /PKM-SBT/SK/ /20
TENTANG
PERUBAHAN DAN PERALIHAN REKAM MEDIS LAMA KE
REKAM MEDIS BARU DAN METODE PERALIHANNYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG

Menimbang : a. Bahwa agar peralihan rekam medis lama ke rekam

medis baru di Puskesmas Sabutung dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan
Kepala Puskesmas Sabutung sebagai landasa bagi
penyelenggaraan peralihan rekam medis di
Puskesmas Sabutung;
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas
maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Sabutung tentang Perubahan dan
peralihan rekam medis lama ke rekam medis baru
dan metode peralihannya;
Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomo 31 Tahun 2019
Tentang Sistem Informasi Puskesmas;
MEMUTUSKAN

Menetapka : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TARAWEANG

n PERUBAHAN DAN PERALIHAN REKAM MEDIS LAMA
DAN REKAM MEDIS BARU DAN METODE
PERALIHANNYA
KESATU : Menetapkan peralihan rekam medis lama ke rekam
medis baru dan metode peralihannya melalui kebijakan
yang tercantum dalam lampiran ini
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejk tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagai mana
mestinya

Ditetapkan di : Sabutung
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG

Ns.HARMAWATI,S.Kep
NIP.197705072006042025
 Lampiran :Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Sabutung
Nomor : /PKM-SBT/SK/ /20
Tanggal :
Tentang : Kebijakan Peralihan
rekam medis lama ke
rekam medis baru

Kebijakan Peralihan Rekam Medis Lama Ke Rekam Medis Baru

A. Format Rekam Medis Rawat jalan Lama hanya terdiri dari

identitas pasien, tanggal dan waktu tindakan/terapi/edukasi,
lembar pemeriksaan lainnya
B. Map Rekam Medis Lama berwarna Biru dengan sampul bagian
depan berisi nomor rekam medis, no kartu bpjs, nama pasien,
jenis kelamin, pekerjaan, alamat, jenis rawat jalan, jenis rawat
inap
C. Kartu Berobat Lama berisi nomor rekam medis, nama pasien,
alamat
D. Kartu berobat Baru berisi nomor rekam medis, nama kepala
keluarga, nomor bpjs kepala keluarga
E. Lembar rekam medis baru berisi :
1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan sekurang-
kurangnya meliputi :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
d. Diagnosis
e. Tindakan/Terapi/Edukasi/Kode ICD 9
f. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
g. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan
satu hari sekurang-kurangnya meliputi:
a. Data Sosial
b. Ringkasan Pulang
c. Pengkajian Awal Pasien
d. Pengkajian Awal Maternitas untuk pasien dengan kasus
Obgyn
 e. Skrining Gizi
f. Catatan Terintegrasi
g. Pemeriksaann Obstetri untuk pasien dengan kasus Obgyn
h. Lembar patograf untuk pasien dengan kasus Obgyn
i. Laporan Persalinan untuk pasien dengan kasus Obgyn
j. Laporan Bayi Baru Lahir untuk pasien dengan kasus
Obgyn
k. Persetujuan Umum
l. Persetujuan Tindakan Kedokteran
m. Penolakan Tindakan Kedokteran jika dibutuhkan
n. Pernyataan Hendak Menghentikan Rawat Inap Jika
dibutuhkan
o. Catatan Pemberian Obat
p. Monitoring Efek Samping Obat
q. Laporan Operasi Jika dibutuhkan
r. Kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
3.Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat sekurang-
kurangnya meliputi :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan Jam
c. Identitas yang membawa pasien
d. Kondisi Kecelakaan jika pasien kecelakaan
e. Keadaan umum
f. Tingkat Kesadaran
g. Diagnosa
h. Tindakan dan terapi
i. Penyebab cideran/kekerasan/keracunan/kecelakaan
j. Pengkajian Awal Pasien
k. Pemeriksaan Fisik,
l. Pemeriksaan Penunjang dan Asesment
m. Diagnosa
n. Planing
o. Tanda Tangan Dokter UGD
p. Intruksi keluarga/penderita
q. Keadaan saat keluar
r. Kesimpulan pengobatan akhir
s. Sarana transportasi jika dirujuk
t. Tanggal dan waktu saat keluar
 u. Lembar Triase
4. Isi rekam medis untuk pasien dalam keadaan bencana,
selain memenuhi ketentuan sebagaimana yang dimaksud
pada nomor 3 ditambah dengan:
a.Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana missal
c.Identitas yang menemukan pasien
F. Map Rekam Medis baru berwarna biru kekuningan dengan
latar belakang bergambar pulau sabutung. Isi Map rekam
medis baru yaitu nomor rekam medis, nama KK, alamat alamt
puskesmas beserta logo puskesmas dan pangkep, tahun
kunjungan pasien, serta keterangan dokumen rahasia pada
bagian bawah

Ditetapkan di : Sabutung
Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG

Ns.HARMAWATI,S.Kep
NIP.197705072006042025