PUSKESMAS MAOS RM 15.Rev 0.

2018
MONITORING PEMBEDAHAN DAN LAPORAN OPERASI
IDENTITAS PASIEN NOMOR REKAM MEDIS
_ _
Nama Pasien : .........................................................................

Tanggal lahir : .........................................................................

Petunjuk Umum: Beri tanda “” pada ⃝ untuk item yang dipilih
Tanggal Operasi: Jam Operasi Dimulai : Jam Operasi Selesai : Lama Operasi :

Nama Tenaga Kesehatan 1 : Nama Tenaga Kesehatan 2 :

Jenis Anestesi :

Diagnosis Sebelum Operasi : Diagnosis Setelah Operasi :

Nama/macam operasi :

Jaringan yang di eksisi/insisi :

Monitoring Selama pemberian pembedahan
Komplikasi/penyulit : ⃝ Tidak ada ⃝ Ada :
15 30 45 60 75 90 105 120
Jumlah darah
Tekanan yang
darah keluar :
(mmhg) cc

Patologi Anatomi : ⃝ Tidak ada ⃝ Ada :

Nadi (x/menit)
Suhu (oC)

Laporan jalannya operasi :

Tanggal .......................jam..............

(............................................................)
Tanda tangan dan nama jelas