PMKP – STANDAR AKRE KEMKES (STARKES) KMK 1128

A. Pengelolaaan Kegiatan pmkp, dan Manajemen Risiko 

 1) Standar PMKP 1
Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan:
a) Kepala unit sebagai pj PMKP di tingkat unit;
b) Staf pengumpul data; dan
c) Staf yang akan melakukan validasi data (validator).
EP: a) Direktur telah menetapkan regulasi terkait pmkp serta manajemen risiko.
Siapkan : Regulasi tentang pmkp serta manajemen risiko.
b) Regulasi penetapan Tim Mutu RS dan uraian tugas nya, meliputi:
1) Penetapan Komite Mutu RS
2) Pedoman kerja Komite Mutu RS
3) Program kerja Komite Mutu RS.
c) Regulasi tentang Program PMKP RS ditetapkan oleh Direktur RS
d) Program PMKP dievaluasi dlm rapat koordinasi mellibatkan komite2, pimpinan rs & kepala
unit tiap 3 bulan utk menjamin perbaikan mutu yg berkesinambungan.
Bukti pelaksanaan evaluasi dlm rapat koordinasi tiap 3bulan meliputi: UMAN
Wawancara : Pimpinan RS, Tim Mutu,komite2 lainnya & Ka Unit

a. Pemilihan dan  Pengumpulan  Data  Indikator  Mutu  

1)  Standar PMKP 2
EP : a) Tim Penyelenggara Mutu  terlibat dlm pemilihan IMP tingkat rs atau unit layanan.
Bukti pelaksanaan rapat ttg pemilihan IMP itingkat rs& tingkat unit layanan meliputi:UMAN
Wawancara : Tim Mutu, Pimpinan RS dan Kepala unit kerja
b) Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran serta melakukan supervisi ke unit layanan.
1) Bukti rapat Tim Mutu dgn kepala unit dlm melaksana” koordinasi&integrasi kgiat”
pengukuran
2) Bukti supervisi Tim Penyelenggara Mutu ke unit layanan.
Wawancara : Tim Mutu dan Kepala unit kerja
c) Tim Penyelenggara Mutu mengintegrasikan laporanIKP, pengukuran budaya keselamatan, &
lainnya untuk mendapatkan solusi & perbaikan terintegrasi.
1) Bukti rapat Tim Mutu dgn kepala unit dlm melaksana” koordinasi&integrasi
kgiat”pengukuran
2) Bukti supervisi Komite/Tim Penyelenggara Mutu ke unit layanan.
Wawancara : Tim Mutu & Kepala unit kerja

2) StandarPMKP 3
pengukuran indikator nasional mutu (INM) dan prioritas perbaikan tingkat rs, meliputi:
a) INM yi IM yg wajib dilakukan pengukuran&digunakan utk informasi mutu scr nasional.
b) IMP-RS mencakup:
1] Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran.
2] Indikatorpelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
3] ndikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI)minimal 1 indikator.
4] Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
5] Indikatorterkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
c) IMP-Unit adalah indikator prioritas dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.
IM terpilih apabila sdh t”capai&dpt dip”tahan”selama 1thn, maka dpt diganti dgn IM yg baru.
EP : a) Rumah sakit melakukan pengumpulan data
Bukti pengumpulan data INM, IMPRS, IMP unit
Wawancara: Tim Mutu, Kepala unit kerja & Penanggung jawab data unit
b) IMP-RS dan IMP-Unit telah dibuat profil indikator dalam maksud dan tujuan.
Regulasi ttg penetapan IMP-RS & IMP-Unit telah dilengkapi dengan profil indikator
Wawancara: Tim Mutu & Kepala unit kerja

c. Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu
1) Standar PMKP 4
EP: a) Tlh dlaku” agregasi & analisis data dg Metode & teknik Statistik pd semua IM yg diukur o/
staf yg kompeten.
Bukti pelaksanaan agregasi&analisa data IM menggunakan metode&teknik statistic
Wawancara: Tim Mutu, Kepala unit kerja & Penanggung jawab data unit
PMKP – STANDAR AKRE KEMKES (STARKES) KMK 1128

b) Hsl analisis dguna” utk m”buat rekomendasi tindak”perbaikan & m”hasil” efisiensi p”guna”
sumber daya.
Bukti hasil analisis : 1) diguna” u/ membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan
2) menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya
Wawancara : Tim Mutu, Kepala unit kerja & Penanggung jawab data unit
c) Bukti laporan hasil analisis data pada EP b) kepada Direktur RS
Wawancara: Direktur, Pimpinan RS & Tim Mutu
d) 1) Bukti e-report Indikator Nasional Mutu ke Kementerian Kesehatan
2) Bukti e-report Insiden Keselamatan Pasien ke KNKP
Wawancara: Tim Mutu
e) Tdpt Proses P”belajar” dr Database Eksternal u/ tujuan p”banding” internal dr waktu ke waktu,
p”banding” dgn RS yg setara, dgn praktik terbaik (best practices) & dgn Sumber Iilmiah
Profesional yg objektif.
Bukti pelaksanaan pembelajaran menggunakan database eksternal untuk tujuan:
1) perbandingan internal dari waktu ke waktu,
2) perbandingan dengan rumah sakit yang setara,
3) perbandingan dengan praktik terbaik (best practices), dan
4) perbandingan sumber ilmiah profesional yang objektif (lihat juga PMKP 4 EP 1)
Wawancara : Tim Mutu, Kepala unit kerja & Penanggung jawab data unit
f) Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal.
Bukti pelaksanaan keamanan dan kerahasiaan pada database eksternal (Catatan : Regulasi
keamanan & kerahasiaan data ada di pedoman PMKP, lihat PMKP 1 EP a)
Wawancara: Tim Mutu, Kepala unit kerja & Penanggung jawab data unit
g) Tlh m”analisis efisiensi b”dasar” biaya & jenis sumber daya yg dguna” (sebelum & sesudah
p”baikan) thdp 1 proyek prioritas perbaikan dipilih setiap tahun.
Bukti analisa efisiensi b.dsr’ biaya&jenis sumber daya yg digunakan kendali mutu &
kendali biaya thdp 1proyek prioritasperbaikan yg dipilih tiap thn(lht PMKP4 EPb)
Wawancara: Tim Mutu & kepala unit kerja

Standar PMKP 4.1

EP : a) Bukti p”kumpul”data,dianalisis&diubah mjd informasi u/m’identifikasi peluang2
u/p”baik”(LihatEP4 EPa,EP b)
Wawancara: Tim Mutu, Kepala unit kerja & Penanggung jawab data unit
b) Staf yg kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat&teknik statistik.
Bukti Staf yang melakukan proses pengukuran sudah mengikuti pelatihan
Wawancara: Tim Mutu, Kepala unit kerja & Penanggung jawab data unit
c) Hasil analisis data dilaporkan kepada pj mutu yang akan melakukan perbaikan. 
Bukti pelapor”hsl analisisdata kpd PJ IM yg a/ melakukanp”baikan(berupafeedback ke unit kerja)
Wawancara:Tim Mutu, kepala unit kerja & Penanggung jawab data unit

7) Standar PMKP 5
Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.
Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu:
a) Pengukuran indikator mutu baru;
b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rs atau media lain.
c) Ada p”ubah”pd p”ukur”yg selama ini sdh dilaku”,misalnya p”ubah”profil  indikator, instrumen
p”kumpul”data, proses agregasi data / p”ubah”staf pengumpul data / validator. 
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya.
e) Bila tdpt p”ubahan sumber data missal”tdpt p”ubah” sist.pencatatan pasien dr manual ke elektronik;
f) Bila tdpt p”ubah”subjek data spt p”ubah”umur rata2pasien, p”ubah”protokol riset, PPK baru
diberlakukan,serta adanya teknologi dan metodologi pengobatan  baru.
EP : a) Bukti data sesuai a) – f) di maksud dan tujuan sudah dilakukan validasi
Wawancara: Tim Mutu, Kepala unit kerja & Penanggung jawab validasi
b) Bukti pimpinan RS memastikan hsl validitas&kualitas data yg di publikasi.
Wawancara: Pimpinan RS & Komite/Tim Mutu
PMKP – STANDAR AKRE KEMKES (STARKES) KMK 1128

d. Pencapaian dan Upaya Mempertahankan Perbaikan Mutu
1) StandarPMKP 6
RS mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.
ElemenPenilaian PMKP 6
a) RS tlh m”buat rencana p”baikan&mlaku”uji coba m”guna”metode yg tlh teruji&menerap”u/ PMKP.
Bukti tentang:
• Rencana perbaikan telah dibuat
• Rencana perbaikan telah dilakukan uji coba dengan metode teruji
• Hasil uji coba rencana perbaikan telah diterapkan
Wawancara : Tim Mutu, Pimpinan RS dan kepala unit kerja
b) Bukti kesinambungan data meliputi :
• Bukti pengumpulan data
• Bukti analisis data
• Bukti rencana perbaikan
• Bukti implementasi rencana perbaikan
• Bukti telah ada perbaikan (capaian IM sesuai/melebihi standar secara terus menerus)
Wawancara : Tim Mutu, Pimpinan RS & Kepala unit kerja
c) Bukti perubahan regulasi&prbhn proses yg diperlukan u/ mprthn” perbaikan.
Wawancara : Tim Mutu, Pimpinan RS dan Kepala unit kerja
d) Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
Wawancara : Tim Mutu, Pimpinan RS dam kepala unit kerja

4) Standar PMKP 7
Elemen Penilaian 
a) Bukti pelaksanaan evaluasi CP t”kait pengukuran mutu pelayan”klinis prioritas
Wawancara: Komite Medik, KSM terkait dan Tim Mutu
b) Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya  perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi
dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rs
Bukti hsl capaian kpatuh”DPJP&pengurangan variasi dlm penerapan prioritas SPK di RS
Wawancara : komite Medik, KSM terkait dan Komite/ Tim Mutu
c) Bukti pelaksanaan audit klinis&/audit medis pada penerapan prioritas SPK
Wawancara : Komite Medik, KSM terkait dan Tim Mutu

e. Sistem Pelaporan & Pembelajaran Keselamatan Pasien RS (SP2KP-RS)

1) StandarPMKP 8
Elemen Penilaian PMKP 8
a) Regulasi ttg penetapan sist.pelaporan&pembelajaran keselamatan pasien rs (SP2KP RS)
b) Bukti pembentukan tim investigator u/ melakukan investigasi komprehensif/analisa akar
masalah (RCA) pd semua kejadian sentinel dlm kurun waktu tidak melebihi 45hari.
Wawancara : Tim Mutu dan Tim RCA
> Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif&m”laksana”pemantauan efektivitas” u/
mcegah/mengurangi b”ulang”kejadian sentinel tsb
Wawancara : Pimpinan RS, Tim Mutu dan Tim RCA
> Bukti pelaksana”tindakan p”baikan korektif&memantau efektivitas”u/m”cegah atau
mengurangi b”ulang”KTD,KNC,KTC,KPCS tsb sbg tindakljt hsl invest.sederhana yg tlh
dilaksanakan
Wawancara : Pimpinan RS, Tim Mutu dan Kepala unit kerja

Standar PMKP 9.
Laporan insiden & hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi
sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
b) Semua kejadian serius krn reaksi obat (adverse drug reaction) yg ditetapkan rs
c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) signifikan yg ditetapkan rs
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah
ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA).
e) KTD/pola KTD selama sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian.
f) KTD atau pola KTD selama anestesi tanpa memandang cara pemberian.
g) KTD yang berkaitan dengan identifikasi pasien.
PMKP – STANDAR AKRE KEMKES (STARKES) KMK 1128

h) Kejadian2 lain,spt infeksi yg berhub dgn perawatan kes/wabah peny menular.

ElemenPenilaian PMKP 9
a) Bukti pelaksanaan:
1) pengumpulan data insiden keselamatan pasien a)-h)
2) analisis insiden
3) pelaporan insiden keselamatan pasien
Wawancara : Tim Mutu dan Kepala unit kerja
b) Bukti pelaksana”analisis m”dlm thdp ketika t”jd insiden dgn tingkat,pola / tren yg tak dihrp”
Wawancara : Tim Mutu dan Kepala unit kerja
c) Bukti data luaran (outcome) dilaporkan kpd direktur RS sebagai bagian dari program PMKP
Wawancara : Direktur, Tim Mutu dan Kepala unit kerja

7) Standar PMKP 10.
Elemen Penilaian PMKP 10
a) Bukti pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan dgn survey budayakeselamatan
Wawancara : Tim Mutu
b) Hasil pengukuran budaya u/ acuan dlm menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rs
Penyusunan Program Budaya Keselamatan rumah sakit

f. Penerapan Manejemen Risiko
 1) Standar PMKP 11
Tim  Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rs
Tim Mutu m”buat daftar risiko tingkat rs b”dasar”daftar risiko yg dibuat tiap unit setiap tahun.
B”dasar”daftar risiko tsb ditentu”prioritas risiko yg dimsk”dlm profil risiko rs. Profil risiko tsb a/ m”jd
bhn dlm penyusun”Program man-risk rs & m”jd prioritas u/dilaku”penanganan&pemantau”.
Direktur rs juga b”peran dlm memilih selera risiko yi tingkat risiko yg b”sedia diambil rs dlm  upaya”
mewujud”tujuan&sasaran yg dikehendaki”. Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko scr
proaktif yi FailureModeEffectAnalysis (AnalisisModusKgagal”& Dampaknya/FMEA/AMKD),
Analisis Kerentanan thdp bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) & Infection Control Risk
Assessment (pengkajian risiko pengendalian infeksi/ICRA). 
Elemen penilaian PMKP 11
a) Tim Mutu memandu penerapan program man-risiko yang di tetapkan oleh Direktur.
Bukti tim Mutu RS melaksana” supervisi u/ memandu penerapan program manajemen risiko
Wawancara : Tim Mutu RS dan Kepala Unit kerja 
b) Bukti daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di rs
Wawancara : Tim Mutu RS dan Kepala Unit kerja 
c) Bukti profil risiko dan rencana penanganan (strategi penanganan risiko)
Wawancara : Tim Mutu RS dan Kepala Unit kerja
d) Tim Mutu tlh m”buat pemantauan thdp rencana penanganan&melapor”kpd direktur rs setiap 6 bln.
Bukti tim Mutu RS telah melakukan pemantauan dan pelaporan meliputi:
– Cek lis untuk pemantauan
– Hasil pemantauan
– Laporan hasil pemantauan kepada Direktur
Wawancara : Tim Mutu RS dan Kepala Unit kerja
e) Tim Mutu menyusun Program manajemen risiko tingkat rs utk ditetapkan Direktur.
Regulasi Program manajemen risiko tingkat rs yg disusun oleh tim Mutu RS
f) Tim Mutu tlh memandu pemilihan minimal satu analisis scra proaktif proses berisiko tinggi yg
diprioritas” u/ dilaku”analisis FMEA setiap tahun.
Bukti hasil FMEA proses berisiko tinggi setahun sekali yg dipandu o/ tim Mutu RS
Wawancara :Tim Mutu RS dan Kepala Unit kerja.