Nama : Ani Fitryani

NIM : 0442281222004
Kelas : A (S1 Ekstensi Kep)
Mata Kuliah : Keperawatan Dewasa

Contoh Kasus:
Tn. D 70th pasien datang ke IGD dengan tidak sadarkan diri sejak 2 hari yang lalu, riw
kejang+ 4bln yll sejak post kejang os sudah tidak dapat bicara (afasia), riw stokte 1th yll
sebelah kanan, riw HT+ konsumsi candesartan 16mg, riw DM disangkal, mual/muntah -/-, os
terakhir kejang 1 minggu yang lalu.
Saat ini os dirawat dengan diagnose: CVD infark, Hemiparase dex, HT. Pasien di rawat
hari ke 6 ditemukan data :
ku. Berat kes. Sopor TTV: TD : 160/100 N : 89 R: 21 S: 37,7. Pasien di anjurkan bedrest
head up 30 derajat, terpasang NGT diit cair 6x150cc tidak terdapat residu. Saat dilakukan
pengkajian terdapat luka terbuka di bokong, kerusakan terdapat di bagian dermis kulit, daerah
ulkus terlihat seperti luka terbuka atau melepuh. Terdapat kelemahan anggota gerak sebelah
kanan.
 PENGUKURAN RISIKO DEKUBITUS

a. SKALA BRADEN

Skala
1 2 3 4
No Aspek yang Dinilai
Benar – Benar Sangat Terbatas Sedikit Terbatas Tidak Ada Kelainan
Terbatas
1. Presepsi Sensorik Tidak Responsif (Tidak Hanya merespon Merespon terhadap Merespon terhadap
merintih, menarik atau terhadap stimulus perintah verbal namun perintah verbal :tidak
Kemampuan untuk merespon mengenggam terhadap nyeri : tidak dapat tidak selalu dapat mengalami deficit
secara bermakna terhadap stimulus nyeri, mengkomunikasikan mengkomunikasikan sensorik yang akan
ketidaknyamanan terhadap tekanan mengalami penurunan ketidaknyamanan ketidaknyamanan atau membatasi kemampuan
tingkat kesadaran atau kecuali dengan merintih perlu dibalikan atau untuk merasakan atau
sedasi atau kemampuan atau gelisah atau mengalami sedikit mengatakan nyeri atau
terbatas untuk memiliki gangguan gangguan sensorik yang ketidaknyamanan
merasakan nyeri pada sensorik yang membatasi kemampuan
hamper sebagian membatasi kemampuan merasakan nyeri atau
permukaan tubuh) dalam merasakan nyeri ketidaknyamanan pada 1
atau 2 ekstremitas

Skala
1 2 3 4
No Aspek yang Dinilai
Kelembaban Lembab Lembab Kadang –
Konsisten Kadang
2. Kelembaban Kulit tetap lembab Kulit tidak selalu Kulit kadang – kadang
secara konstan melalui lembab namun sering, lembab dan membutuhkan
Derajat terhadap kulit yang terpapar keringat, urine dan linen harus diganti pengantian linen sehari
terhadap kelembaban sebagainya : setidaknya sesekali sekali
kelembaban dideteksi dalam setiap shift
setiap kali pasien
 digerakan atau
dibalikkan

Skala
1 2 3 4
No Aspek yang Dinilai
Tirah Baring Di Kursi Kadang – Kadang Sering berjalan
Berjalan
3 Aktifitas Terbatas di tempat tidur Kemampuan untuk Kadang-kadang berjalan Berjalan diluar kamar
berjalan sangat terbatas disiang hari namun dalam setidaknya dua kali
Derajat Aktifitas atau tidak ada sama jarak yang sangat dekat,  sehari dan didalam
sekali, tidak dapat dengan atau tanpa bantuan: kamar setidaknya sekali
menyangga berat menghabiskan sebagian setiap 2 jam selama jam
badannya sendiri atau besar waktu ditempat tidur bangun.
harus dibantu ke kursi atau kursi.
atau kursiroda.

Skala
1 2 3 4
No Aspek yang Dinilai
Betul – Betul Sangat Terbatas Sedikit Terbatas Tidak Ada
Imobilitas Keterbatasan
4 Mobilitas Tidak bergerak : sama Kadang-kadang Membuat perubahan tubuh Dapat membuat
sekali tidak membuat membuat sedikit atau posisi ekstremitas perubahan posisi yang
Kemampuan untuk mengubah dan sedikit gerakan kecil perubahan tubuh atau yang sering walaupun besar dan sering tanpa
mengontrol posisi tubuh tubuh atau posisi posisi ekstremitas, sedikit tanpa bantuan. bantuan.
ekstremitas tanpa namun tidak mampu
bantuan membuat perubahan
yang sering atau
signifikan tanpa
bantuan
 Skala
1 2 3 4
No Aspek yang Dinilai
Sangat Buruk Kemungkinan Tidak Cukup Sangat Baik
Adekuat
5 Nutrisi Tidak pernah Jarang menghabiskan Makan> ½ dari sebagian Mengonsumsi sebagian
menghabiskan makanan dan umumnya besar makanan, makan besar dari setiap
Pola asupan makanan sehari-hari makanan; jarang makan hanya sekitar separuh total 4 porsi protein makanan, tidak pernah
1/3 dari setiap makanan dari makanan yang (daging, produksusu) menolak makanan,
yang disajikan, disajikan: asupan setiap harinya: kadang- biasanya makan di
makan<2 porsi protein protein mencakup kadang menolak makanan, antara waktu makan;
(daging atau produk hanya 3 porsi daging namun biasanya tidak membutuhkan
susu) per hari, asupan atau produk susu per mengonsumsi makanan makanan tambahan
cairan buruk; tidak hari; kadang-kadang tambahan jika ditawarkan
mengonsumsi makanan mengonsumsi makanan atau
tambahan cair (susu) tambahan atau Makan melalui selang atau
atau Tidak ada asupan mendapatkan kurang mendapat regimen TPN,
oral atau tetap hanya dari diet cair optimum yang mungkin mencukupi
mengonsumsi air putih atau makan melalui sebagian besar kebutuhan
atau IV selama>5 hari. selang. nutrisi
Keterangan :
1. Total skor 15 – 18 (Berisiko)
2. Total Skor 13 – 14 (Risiko Moderate)
3. Total Skor 10 – 12 (Risiko Tinggi)
4. Total Skor< 10 (Sangat Berisiko dan Membutuhkan Intervensi)

Dari hasil perghitungan dekubitus dengan skala braden di dapatkan hasil skor 8
Yang artinya pasien Sangat berisiko dan membutuhkan intervensi terhadap perawatan dan pencegahan dekubitus
b. SKALA NORTON

No Aspek yang Dinilai Skor

1. Kondisi Fisik Umum
a. Baik
b. Lumayan 3
c. Buruk
d. Sangat Buruk
2. Kesadaran
a. Composmentis
b. Apatis
c. Soporus 2
d. Koma / Stupor
3. Aktifitas
a. Ambulan
b. Ambulan dengan bantuan
c. Hanya bisa duduk
d. Tiduran 1
4. Mobilitas
a. Bergerak Bebas
b. Sedikit Terbatas
c. Sangat Terbatas 2
d. Tak Bisa Bergerak
5. Inkontines
a. Tidak
b. Kadang – kadang 3
c. Sering inkontenesia urin
d. Inkontenensia alvi dan urin
Keterangan :
1. Total skor 15 – 20 (Kemungkinan decubitus sangat kecil / tidak terjadi
decubitus)
2. Total skor 12 – 15 (kemungkinan kecil terjadi decubitus)
3. Total skor< 12 (Kemungkinan besar terjadi decubitus)

Dari hasil perghitungan dekubitus dengan skala norton di dapatkan hasil skor 11
Yang artinya pasien memiliki kemungkinan besar terjadi dekubitus
c. SKALA GOSNELL

No Skala yang Dinilai Skor

1. Status Mental
1. Sadar
2. Apatis
3. Bingung 4
4. Stupor
5. Tidak Sadar
2. Kontinensia
1. Control penuh
2. Control sering
3. Control minimal 3
4. Kehilangan kontrol
3. Mobilisasi
1. Penuh
2. Agak terbatas
3. Sangat terbatas 3
4. Imobilisasi
4. Aktifitas
1. Ambulasi
2. Jalan dengan Bantuan
3. Diatas kursi
4. Tirah baring 4
5. Nutrisi
1. Baik
2. Sedang 2
3. Buruk
KETERANGAN :
Klien dikatakan berisiko decubitus bila hasil perhitungan yang diperoleh< 13

Dari hasil perghitungan dekubitus dengan skala gosnell di dapatkan hasil skor 16
Yang artinya pasien memiliki resiko terjadi dekubitus