FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-0FY2VDBZ

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 14-01-2023
No. Tiket : P-0FY2VDBZ
NIK : 5308185106030001
Nama Sasaran : LISNAWATI HUSEN
Tanggal Lahir : 11-06-2003
Faskes : KOTARATU - 24080403
Alamat : KUWUJAWA, ROWORENA BARAT, ENDE UTARA,NTT
No. Handphone : 082145813783
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Amir LISNAWATI HUSEN

14/01/2023 10:02:18 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: