Case

Tn S umur 22 tahun dilarikan ke UGGRS ”Sehat Bugar” dengan keluhan luka bakar, nyeri dan
panas pada area luka (nyeri hilang timbul). Luka bakar diakibatkan oleh tabung gas yang
meledak. Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan terdapat luka bakar pada area wajah, tangan
kanan dan dada dengan derajat tingkat IIA dan IIB. Mukosa bibir kering tugor kulit kembali >3
dtk, produksi urin menurun. TD: 120/60 mmHg, N: 110/mnt, RR: 28x/mnt dan suhu 37ºC.
Ekstermitas teraba dingindan pucat. TB 167cm, BB 53 kg.
Pasien mengeluh selalu merasa haus

1. Sistem tubuh apakah yang terluka dan gambarkan anatomi normalnya

2. Tentukan luas luka bakar pada pasien tersebut
3. Pengkajian apa saja yang perlu dilakukan
4. Pemeriksaan diagnostic apa saja yang perlu dilakukan
5. Hitunglah cairan untuk ressusitasinya dan hitung tetesannya (infus dg factor tetesan 20
tetes/ml)
6. Buatlah analisis masalah keperawatannya
7. Buatlah rencana asuhan keperawatannya
Jawaban
1) Sistem tubuh yang terluka adalah sistem integument, sistem muskuloskeletal dan sistem
neurologi.
Klasifikasi kedalaman luka drajat IIA, IIB
Secara anatomis mengenai epidermis dan dermis sebagian lapisan atas dari coreum.
Elemen-elemen epithelial yaitu dinding kelenjar keringat lemak dan folikel rambut masih
banyak. Waktu penyembuhannya1-2 minggu tanpa terbentuk cikatrik. Tanda: eritema,
edema, nyeri, ada bulla kemerahan
Gambaran

2) Luas luka bakar: wajah 9 %, tangan kanan 9 %, dan dada 18 % jadi keseluruhan luas
luka bakar adalah: 36 %
3) Pengkajian yang perlu dilakukan:
 1) Identitas pasien:
Nama : Tn. S
Umur : 22 Tahun
Sumber informasi : Pasien, Keluarga dan catatan Rekam Medis
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat:
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
MRS : 9 Mei 2023
Nomor RM 21006932
Diagnosa Medis : Combustio Grade II AB 36%
2) Keluhan utama: Nyeri pada luka bakar
3) Riwayat keluhan saat ini: Pasien datang ke IGG RSSB pada tanggal 9 Mei 2023
pukul 14:30 dengan keluhan mengalami luka bakar pada daerah wajah, tangan kanan
dan dada dengan derajat IIAB 36 %, disebabkan karena ledakan gas.
4) Riwayat kesehatan yang lalu:
5) Riwayat Keluarga
6) Pola fungsi kesehatan pasien saat ini
7) Pengkajian Fisik
a) Kondisi Umum : kesadaran composmentis, Pasien terbaring di tempat
tidur.
b) Tanda-tanda Vital : TD: 120/60 mmHg, Nadi = 110 kali/menit, Suhu =
37ºC, Pernafasan = 28 kali/menit. Skala nyeri 5 (nyeri sedang) dari
rentang 0 – 10, BB 53 kg, TB 167 cm.
c) Kulit : terdapat luka bakar pada daerah tangan kanan, paha kanan dan paha
kiri, genetalia, dan wajah, luka tampak kemerahan. Luas luka bakar 23 %
dengan kedalaman/derajat II AB.
d) Wajah: terdapat luka bakar 9%
e) Dada: terdapat luka bakar 18 %
f) Ekstermitas atas kanan: terdapat luka bakar 9 %
g) Dll
8) Pemeriksaan penunjang: Hasil Laboratorium darah lengkap, BGA, elektrolit,
albumin, ureum kreatinin, urin lengkap,
Pemeriksaan foto thorax
Pemeriksaan ECG
9) Masalah Keperawatan:
4) Pemeriksaan diagnostic yang perlu dilakukan :
Pemeriksaan Laboratorium darah lengkap, BGA, elektrolit, albumin, ureum kreatinin,
urin lengkap,
Pemeriksaan foto thorax
Pemeriksaan ECG
5) Hitung cairan
BB pasien 53 kg, luas luka bakar 36 % maka kebutuhan cairan pasien adalah 4x 53x36=
7632 ml, maka diberikan dengan pembagian:
1. 8 jam I diberikan : 3816 ml setara 150 tetes per menit
2. 8 jam II diberikan : 1908 ml setara 80 tetes permenit
 3. 8 jam III diberikan : 1908 ml setara 80 tetes permenit
6) Analisa masalah keperawatan
Data Etiologi Masalah
Subyektif: Luka bakar
- Pasien mengatakan selalu Resiko ketidakseimbangan
terasa haus cairan
Obyektif Kerusakan kulit
- Mukosa bibir kering
- Produksi urin menurun
- Turgor kulit > 3 dtk Penguapan meningkat

Ekstravasi cairan

Tekanan ontotik
menurun

Tekanan intravaskuler
menurun

Hipovolemi

Resiko
ketidakseimbangan
cairan

Subyektif :
Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri Agen pencedera (api)
dan panas pada area luka
bakar, nyeri dirasakan
hilang timbul Luka bakar
- Pasien mengeluh selalu
merasahaus
Terputusnya inkonuitas
Obyektif
- Terdapat luka bakar pada jaringan, pembuluh
daerah wajah 9 %, tangan darah, dan saraf-saraf di
kanan dengan luas 9%,
dan dada 18 % luka area luka bakar
tampak kemerahan
- Mukosa bibir tampak
Merangsang pelepasan
kering,tugor kulit > 3
detik, , produksi urin mediator nyeri
menurun, ekstermitas
(histamin,
teraba dingin dan pucat
TTV: TD:120/60 N 110, prostaglandin)
RR 28, S 37, TB: 167 cm, Gangguan integritas kulit
BB: 53 kg
Subyektif: Nyeri Akut
Klien mengatakan luka
Luka bakar
pada wajah, tangan kanan
dan dada
Obyektif: Kerusakan kulit
Luka bakar 36% derajat II
A, II B
Nyeri hilang timbul
Kemerahan Kerusakan integritas kulit

7) Rencana Keperawatan

Tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Keperawatan
9 Mei Managemen Cairan
2023 1. Resiko Setelah dilakukan Observasi
ketidakseimbang tindakan selama 3x 24 - Monitor status dehidrasi
an cairan jam. - Monitor berat badan harian
- Monitor hasil pemeriksaan
dibuktikan - Asupan cairan meningkat laboratorium
dengan luka - Haluaran urin meningkat - Monitor status hemodinamik
bakar. - Kelembaban mukosa Terapeutik
membaik - Catat intake dan output
- - Berikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
- - Berikan cairan intravena
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik

Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri

keperawatan dengan Observasi
2. Nyeri akut manajemen nyeri selama 1) Identifikasi lokasi,
berhubungan 3 x 24 jam, diharapkan karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan agen tingkat nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri.
pencedera fisik dengan kriteria hasil: 2) Identifikasi skala nyeri.
(terbakar) ditandai - Keluhan nyeri 3) Identifikasi respon nyeri non
dengan Pasien menurun. verbal.
mengeluh nyeri, - Meringis menurun. 4) Identifikasi faktor yang
tampak meringis, - Sikap protektif memperberat dan memperingan
bersikap protektif, menurun. nyeri.
gelisah, sulit tidur, - Gelisah menurun. 5) Identifikasi pengetahuan dan
Tanda-tanda Vital : - Kesulitan tidur keyakinan tentang nyeri.
Nadi = 110 menurun. 6) Identifikasi pengaruh budaya
kali/menit, Suhu = - Menarik diri terhadap respon nyeri.
37ºC, TD = 120/60 menurun. 7) Identifikasi pengaruh nyeri
mmHg, - Berfokus pada terhadap kualitas hidup.
Pernafasan = 28 diri sendiri 17.Monitor keberhasilan terapi
kali/menit. Skala menurun komplementer yang sudah
nyeri 5 (nyeri - Diaforesis menurun diberikan
sedang) dari rentang - Frekuensi nadi 8) Monitor efek samping
0 - 10. membaik. penggunaan analgesik
- Pola nafas membaik. Terapeutik
- Tekanan darah 1. Berikan teknik non farmakologis
membaik. untuk mengurangi rasa nyeri
dengan therapi relaksasi nafas
dalam.
2. Kontrol lingkungn yang
memperberat rasa nyeri dengan
mengatur : suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
3. Fasilitasi istirahat dan tidur.
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemeliharaan
strategi meredakan nyeri.
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri.
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri.
4. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat.
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri dengan
relaksasi nafas dalam.
Kolaborasi
Pemberian analgesik jika perlu
Setelah dilakukan tindakan
3. Gangguan keperawatan selama Perawatan luka
intergritas kulit 3x24jam Observasi :
berhubungan - Elastisitas
dengan - Monitor karakteristik luka
meningkat
kerusakan
- Hidrasi meningkta - Monitor tanda infeksi
jaringan ditandai
dengan adanya - Pertumbuhan Terapeutik:
luka bakar jaringan meningkat
- Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
- Ganti balutan sesuai jumlah
 eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi
tiap 2 jam
- Berikan diet tinggi kalori
tinggi protein
- Berikan terapi TENS
Edukasi:
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
tinggi protein
- Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi:
- Kolaborasi prosedur
debridement