PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI ..........
KECAMATAN JUMAPOLO
Alamat :..............................Kecamatan Jumapolo Karanganyar Kode Pos 57783

NSS :

SURAT KETERANGAN KELULUSAN

Nomor : 421.2/......../SD/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri ................ menerangkan

bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal lahir :
Nama Orang Tua/Wali :
NomorInduk Siswa :
NISN :

Berdasarkan Hasil Rapat Dewan Guru tentang Penentuan Kelulusan Kelulusan dan mengacu
kepada Permendikbudristek Nomor 21 Tahun 2022 tentang Standar Penilaian Pendidikan pada
Pendidikan Anak Usia Dini, Jenjang Pendidikan Dasar, dan Jenjang Pendidikan Menengah dan
Peraturan Kepala Badan Standar, Kurikulum, dan Asesmen Pendidikan Nomor: 008/H/EP/2023,
jo Peraturan Kepala Badan Standar, Kurikulum, dan Asesmen Pendidikan Nomor
004/H/EP/2023 tentang Pedoman Pengelolaan Blangko Ijazah Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah Tahun Pelajaran 2022/2023, dengan ini siswa tersebut di atas dinyatakan :

LULUS / TIDAK LULUS

dari sekolah dasar dengan rata-rata Ujian Sekolah (Nilai Ijazah) = ...............

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ..................
Pada Tanggal 8 Juni 2023 Kepala
SD Negeri ............

.......................................
NIP.