PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU BURUNG
Jl. Pendidikan, Pulau Burung, Kec. Pulau Burung Kode Pos 29256,
Email:pkmpulauburung@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
MELAKUKAN PRAKTIK SARANA KEPERAWATAN
Nomor : 445/PKM.PB/IV/2023/371

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala UPT.Puskesmas Pulau Burung Kecamatan
Pulau Burung,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FIRDAUS, Amk

Tempat/tanggal lahir : Teluk Pinang, 17 April 1989
Jabatan : D-III/Keperawatan
Nomor STR : 0501512193156725
Alamat : Komlek PT.RSUP PKB KM 09 Pulau Burung

Memberikan rekomendasi untuk melakukan praktik Sarana profesi keperawatan diwilayah

kerja UPT.Puskesmas Pulau Burung dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Praktek profesi keperawatan di “Klinik PT.RSUP PKB” beralamat di Km 09,Kec.Pulau
Burung, Kab.Indragiri Hilir, Prov.Riau
2. Membuat catatan Rekom Medis yang berkaitan dengan praktik keperawatan.
3. Mengirim laporan secara rutin ke puskesmas Pulau Burung terhadap penyakit yang
berpotensi wabah.
4. Bersedia memberikan bantuan/keterangan kepada petugas Puskesmas Pulau Burung
yang berkaitan tentang profesi keperawatan.
5. Rekomendasi ini berlaku selama yang bersangkutan menjalankan praktik profesi
keperawatan sesuai dengan alamat tersebut diatas.

Demikian surat rekomendasi melakukan praktik Mandiri keperawatan ini dilakukan dikeluarkan
agar dapat dipergunakan dalam pengurusan SIPP Mandiri.

Pulau Burung, 15 April 2023

Plt .KEPALA UPT PUSKESMAS
PULAU BURUNG

Erlina, SKM
Penata Tingkat I /III.d
NIP.19680129 198803 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU BURUNG
Jl. Pendidikan, Pulau Burung, Kec. Pulau Burung Kode Pos 29256,
Email:pkmpulauburung@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
MELAKUKAN PRAKTIK SARANA KEPERAWATAN
Nomor : 445/PKM.PB/IV/2023/372

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala UPT.Puskesmas Pulau Burung Kecamatan
Pulau Burung,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ns. Desi Rofiqo Khoirotun Nisa, S.Kep

Tempat/tanggal lahir : Inhil,28 November 1999
Jabatan : S-I (Ners)
Nomor STR : 0501721234568443
Alamat : Komlek PT.RSUP PKB KM 09 Pulau Burung

Memberikan rekomendasi untuk melakukan praktik Sarana profesi keperawatan diwilayah

kerja UPT.Puskesmas Pulau Burung dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Praktek profesi keperawatan di “Klinik PT.RSUP PKB” beralamat di Km 09,Kec.Pulau
Burung, Kab.Indragiri Hilir, Prov.Riau
2. Membuat catatan Rekom Medis yang berkaitan dengan praktik keperawatan.
3. Mengirim laporan secara rutin ke puskesmas Pulau Burung terhadap penyakit yang
berpotensi wabah.
4. Bersedia memberikan bantuan/keterangan kepada petugas Puskesmas Pulau Burung
yang berkaitan tentang profesi keperawatan.
5. Rekomendasi ini berlaku selama yang bersangkutan menjalankan praktik profesi
keperawatan sesuai dengan alamat tersebut diatas.

Demikian surat rekomendasi melakukan praktik Mandiri keperawatan ini dilakukan dikeluarkan
agar dapat dipergunakan dalam pengurusan SIPP Mandiri.

Pulau Burung, 15 April 2023

Plt .KEPALA UPT PUSKESMAS
PULAU BURUNG

Erlina, SKM
Penata Tingkat I /III.d
NIP.19680129 198803 2 003