Form B. DPP.

2013
DATA PRIBADI PELAMAR

Diisi dengan tulisan tangan

PEKERJAAN YANG DILAMAR :
HURUF KAPITAL

NAMA LENGKAP / NAMA KECIL :

ALAMAT DI DALAM KOTA (LENGKAP) :

TELP. :
ALAMAT DI LUAR KOTA (LENGKAP) :
TELP. :
Pria Tinggi Berat Agama Kebangsaan
Wanita
cm kg
LAHIR STATUS PERKAWINAN No. KTP
Tempat Tgl Bln Tahun Belum Kawin Janda/Duda A:
No. SIM
Kawin Cerai C:
RUMAH / TEMPAT TINGGAL KENDARAAN

Milik Sendiri Sewa/kontrak Indekost Jenis/Merk/Tahun

Sendiri Orang Tua

Milik OrangTua Lain-lain: Milik
Kantor Lain-lain

SUSUNAN KELUARGA ( Termasuk diri Saudara/i sendiri )

HUBUNGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR
NAMA L/P USIA KETERANGAN
KELUARGA TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN
Ayah

Ibu

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Saudara 4

Saudara 5

Saudara 6

Saudara 7

Saudara 8

Saudara 9

Saudara 10

Istri/Suami
Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Anak 5

Anak 6
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL / INFORMAL
TAHUN LULUS/
TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT/KOTA JURUSAN
DARI SAMPAI TIDAK
SD
SLTP
SLTA/SMU
AKADEMI/UNIV.

KURSUS / TRAINING
BIDANG / JENIS PENYELENGGARA TEMPAT / KOTA LAMA KURSUS TAHUN DIBIAYAI OLEH

PENGETAHUAN BAHASA : ( Diisi dengan : Baik Sekali, Baik, Cukup )

MACAM BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

KEGIATAN SOSIAL
ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN TAHUN

HOBBY DAN KEGIATAN DI WAKTU LUANG : OLAH RAGA BULUTANGKIS

ANDA Banyak POKOK-POKOK YANG DIBACA :

MEMBACA :
Sedang
Sedikit

Anda biasa membaca surat kabar / majalah apa saja ?

Surat Kabar :
Majalah :
RIWAYAT PEKERJAAN : Dimulai dengan pekerjaan sekarang
A BLN THN NAMA / ALAMAT / TELEPON PERUSAHAAN JABATAN
DARI
SAMPAI
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI :

B BLN THN NAMA / ALAMAT / TELEPON PERUSAHAAN JABATAN

DARI
SAMPAI
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI :

C BLN THN NAMA / ALAMAT / TELEPON PERUSAHAAN JABATAN

DARI
SAMPAI
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI :

D BLN THN NAMA / ALAMAT / TELEPON PERUSAHAAN JABATAN

DARI
SAMPAI
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI :

E BLN THN NAMA / ALAMAT / TELEPON PERUSAHAAN JABATAN

DARI
SAMPAI
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI :

REFERENSI ( Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri anda lebih lengkap )
NAMA ALAMAT / TELEPON PEKERJAAN HUBUNGAN

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN MENDESAK

NAMA ALAMAT TELEPON HUBUNGAN
 URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN YANG TERAKHIR

GAMBARKAN ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DI TEMPAT TERAKHIR BEKERJA

 JAWABAN
PERTANYAAN
Ya * Tidak * Penjelasan

Apakah anda bersedia menjalani masa percobaan 3 bulan ?

Apakah anda bersedia memberikan waktu selambat-lambatnya 2 bulan bagi

perusahaan jika anda mengundurkan diri ?

Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat anda kerja saat ini ?

Apakah anda bersedia dimutasikan?

Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan /part time ? Dimana dan

sebagai apa?

Apakah anda mempunyai teman / sanak saudara yang bekerja diperusahaan ini
? Sebutkan !

Apakah anda pernah menderita sakit kronis/kecelakaan berat/operasi ?

Bilamana dan penyakit apa ? Jelaskan !

Bila diterima, bersediakah anda ditempatkan di luar kota ?

Macam pekerjaaan apakah yang sesuai dengan cita-cita anda ?

Macam pekerjaaan apa yang tidak anda sukai ?

Bila diterima, kapankah anda dapat mulai bekerja ?

* Diparaf / ditandatangani
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas benar isinya. Bilamana ternyata terdapat
ketidakbenaran, saya bertanggungjawab penuh atas akibatnya.

…………………………. , Tgl … Bln ….. Thn………

Pelamar