Lembar KIA - 3

KARTU BAYI PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari)

Integrasi
KN-1 : 6-48 Jam KN-2
KN-2 : 3 -7 Hari
Hari KN-3
KN-3 : 8-1
8-14
4 Har
Harii
Keadaan Keada
Pemeriksaan Pencegahan Diagnosis Klasifikasi MTBM Dirujuk ke
Program Pulang an
K  P  K  P 
N   e  B  T  T 
 U   a  A   o  m P  H  H  B   d   d  P  R  T   u
m k   s  L  P  n F   e  L  P K  R  k  k   u R  L   b  l  
i    a 
T  I   .B   S 
No Tanggal
 e  i   V  H   a  r   t  
 o  r   o  b  n I    e 
i   k   a   S  I   D   s   a 
 e   e   p  D  m H  M i    a  n
Puskesmas : ____________
_______________________
_______________________
________________________
_____________ 
_ 
 u  s  E   t    e  B  i   i   n  &  k 
 d  D   t    d  i   k   e  I   R  i  
r  K  k  i  
.  p   C  -n
f  
i   m r 
m i    o   t    t  
r   u  t   f    a 
i    a  i  
n B  i   i    e  i    d   a   ur   e  A  n  g 
 (   N   (  
D   s 
k  K  .  G   a l  
l  
 a   o   u  a  m  e   e 
r 
 a   e 
n  t  
r   o 
k   e  -
l  
 /    t  
 e   a 
r   ur   p   u
 e   p   t  
r   /  
 j   m  s  R   S 
 s  -l    (  
H   (  
h  k  k  n  o  r   u  u  s   a   /   M m  e  i    u  a   a  H 
 a   /  
B   ul   1  B  i  
n l  
 s   s   a  m  s   s  i   l  
 o  i  
n I   P   s  r 
i   k   a  i  
l    S  i    /  
r   /    s  i    a 
 s   S  n  g  B   u k  n B  n M  /  
i  
 )   i  
P  f    s   u i   i   i   A  k   s 
 a 
 s   )   M
 )    o   s   S   a 
Bidan : ____________
_______________________
_______________________
________________________
_____________ 
_ 
l    u I    )  

1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1
NO. BAYI : ________________ - __________ - ____ 
2

NAMA : ____________
_______________________
_______________________
________________________
_____________ 
_  3

NAMA IBU : ____________

_______________________
_______________________
________________________
_____________ 
_  4

NAMA AYAH : ____________

_______________________
_______________________
________________________
_____________ 
_  5

 ALAMAT : ____________
_______________________
_______________________
____________ RT
RT/RW
/RW ______  6

DESA : ____________
_______________________
_______________________
________________________
_____________ 
_  7

KECAMATAN : ____________
_______________________
_______________________
________________________
_____________ 
_  8

KABUPATEN : ____________
_______________________
_______________________
________________________
_____________ 
_  D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB
KPSB/I
/IB
B : Kem
emun
ung
gkina
kinan
n pen
enya
yaki
kitt sa
sang
ngat
at ber
era
at atau
atau infk
infkes
esii bakt
akter
erii

PROPINSI : ____________
_______________________
_______________________
________________________
_____________ 
_  KBBR &/
&/ MP AS
ASII : Kemungki
Kemungkinan
nan berat
berat badan
badan rrenda
endah
h dan atau m
masala
asalah
h pem
pemberi
berian
an air susu ibu

a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)

b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program
T 
B  i    S 
 U  A 
3. Infeksi
 U   o 
 U 
m  s   S   e  n D  D  D  K  M
m m i   M D   a  r   g  P  P  P  P  P  P  P   C  V  r 
No Tanggal
 e   e 
Keterangan
 o   o   o   o   a   o 
 u  u  u E  P  I    t    g  B  T  T  T  m  t  
i   l  
 o   C  l   n
 a 
i    C  H  l  
i   l  
i   l  
i   l   D  m  d 
Status
r  r  r  k  B  H  H  i   .  g 
 (  
T   (    (  
H   s 
l    S 
A  T 
D   a   a 
B   G  B  B  B   o 
1   o   o   o   p  A 
4   a  i   4   b  p 
 a 
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus
B   u  d   d  2   3  H 
h  l  
 )    e   s  I   K   a  1  2   3  k 
I  
 u  a 
n  a   t  
d. Berat Badan : gram 5. BBLR  
 )   i  
 )   f   V 
n

e. Panjang : cm 6. Lain-lain 1 2 6 6 6 11 12
12 13 14 15 15 a 16 17 18
18 19 2
20
0 2
21
1 22 23
23 24 25
25 27 28 29 30

f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak   2

g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki l. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3

i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1 4

Hep. B0 5

Salep mata 6

n. Ke
Kead
adaa
aan
nPPul
ulan
ang
g : Hid
Hidup
up / M
Mat
atii / Di
Diru
ruju
juk 
k  7

Dirujuk ke : 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati 8

  2. R
Rumah
umah Bersalin 9

  3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati 10

  4. Rumah Sakit 11

  5. Lain-lain 12
 

PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)

Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program

Tanggal
No Keterangan
Periksa B  T 
T  M  S 
D   (   e 
r  i  
n
 g  i  
V 
 t    S 
 e 
B   g   a   (   g  . K  M
Status
 a   u H  A  P  I   r   t    c  A  r   e   e 
h  l    a   S   a  B  m i  
   o   C 
 a  A  D  B  l   l   n
(L,B,S,K)
 u n r 
i   I    S  m  a   )   a   a   o  D   a   d 
n T  n  g  m  a 
I   K   )   d   d   a  i   4 
 a   a  k   H   b  p 
n n  u  a 
I  
V   t  

1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30

6
7

10

11

12
13

14

15
16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33
34

35

36
 37

38

39

40

41

42
43

44

45

46

47

48

REGISTER KOHORT BA
BAYI
YI

POSYANDU : Desa /Kelurahan :  : Kecamatan  :

MASA NEONATAL KUNJUNGAN BAYI

Berat Lahir
Punya Vit. A
No  Alamat RT/RW
RT/RW (Gram)/ Kunjungan Neonatal BCG DPT/HB 1
NIK Nama Bayi Tgl. Lahir L/P Nama Ibu Buku 6
Urut No. Telp/HP Panjang Saat lahir HB 0-7
KIA Tahun.............. Tahun.............. Bulan
Lahir (Cm) s/d 5 jam hari
(Pertama) 6 (Kedua) hari (Ketiga) hari Polio
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Polio 2
s/d 48 jam ke 3 s/d 7 ke 8 s/d 28 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
 

IMUNISASI

DPT/HB 3
DPT/HB 2 Imunisasi Kematian
Post Ket
Dasar
Polio 4 Campak Neonatal
Lengkap
(IDL)
Polio 3 IPV
42 43 44 45 46 47
 

REGISTER KOHORT ANAK BALIT

BALITA
A DAN PRASEKOLAH

IMUNISASI LANJUTAN PELAYANAN ANAK BALITA

     i     e     r     r      i     e     r     r      i     e     r
Punya      i
    r     r     s      b     r     e     e      i
    r     r     s      b     r     e     e      i
    r     r     s      b     r     e
    a      t      l      i     u     e      b      b     a      t      l      i     u     e      b      b     a      t      l      i     u     e      b
    a      i      i      i      t     a      i      i      i      t     a      i      i      i      t
No
Urut NIK Nama Anak Tgl. Lahir L/P Nama Ibu  Alamat RT/RW
RT/RW
No. Telp/HP Buku     u
    n     r
    u
     b     e
    r
    a     p
    r     e     n
    u      l
    u     s
    u     e
    m    r
     t      b
    o
     t     m
    e     m
    e     u
    n     u
    r
     b     e
    r
    a     r
    p     e     n
    u      l
    u     s
    u     m
    e    r
     t      b
    o
     t     m
    e     m
    e     u
    n     u
    r
     b     e
    r
    a     r
    p     e     n
    u      l
    u     s
    u     m
    e    r
     t      b
    o
     t     m
    e
KIA DPT-HB-     a      A      M      J      J     p      k     v     s     a      A      M      J      J     p      k     v     s     a      A      M      J      J     p      k     v
Campak     e      M     g     e      M     g     e      M     g
Hib      J      F      A     e      O     o     e      J      F      A     e      O     o     e      J      F      A     e      O     o
     S      N      D      S      N      D      S      N

Tahun ................................................ Tahun ................................................ Tahun ................................................

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 

Pelayanan Anak
Meninggal
Prasekolah
    r      i     e     r     r      i     e     r     r
    e      i
    r     r     s      b     r     e     e      i
    r     r     s      b     r     e     e Ket
     b     a      t      l      i     u     e      b      b     a      t      l      i     u     e      b      b
    a     e      i      i      i
     l      t     m      b     a     e      i      i      i
     l      t     m      b
    m
    e     u
    n     r
    u
     b     a
    r     p
    r     e
     M     n
    u     u
     J     s
    u     e    r
     t     o
     t     m
    e     m
    e     u
    n     u
    r
     b     r
    a     r
    p     e
     M     n
    u     u
     J     s
    u     e    r
     t     o
     t     m
    e     m
    e 66 Bula
Bulan
n 72 Bula
Bulan
n Tanggal dan
    s     a     e      M      A      J     g     p      k     v     s     a     e      M      A      J     g     p      k     v     s
    e      J      A     e      O     o     e      J      A     e      O     o     e Penyebab
     F      F
     D      S      N      D      S      N      D Kamatian
Tahun .............................................. Tahun .............................................. Tahun...............
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74