KLINIK PRATAMA

B-CLINIC
Jalan Raya Sukodono No. 45A Desa Keboansikep Kecamatan Gedangan
Telp. 031-891 3426 / WA. 0811 3010 303, Email. bclinicyes@gmail.com – 61254

SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Iqbal Faizin, M.Kes.
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab
Nama FKTP : B Clinic
Alamat FKTP : Jl. Raya Sukodono No 45 A,Desa Keboan Sikep,
Gedangan-Sidoarjo

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Mengajukan klaim pelayanan “non kapitasi” bulan pelayanan April Tahun
2023 secara lengkap.
2. Bersedia menyimpan / mengarsipkan seluruh berkas klaim yang diajukan ke
BPJS Kesehatan.
3. Sudah melakukan pengecekkan dan evaluasi klaim yang diajukan dan
apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian bersedia mengembalikan
biaya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sidoarjo, 02 Mei 2023

Kepala Klinik Pratama B-Clinic

(dr. Iqbal Faizin, M.Kes.)