POLRI DAERAH JAWA BARAT

RESOR KOTA CIREBON

KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON

NOMOR : Kep/003/PMKP/I/2022

TENTANG
PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON

KEPALA KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis tidak hanya
ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku pemberi
pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan keselamatan pasien;
b. Bahwa salah satu program yang harus dilaksanakan di Klinik adalah
penerapan International Patient Safety Goals (IPSG) atau 6 sasaran
keselamatan pasien (SKP);
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008
tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
9. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 tahun 2022
 tentang Rekam Medis Elektronik;
10. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2022
Tentang Indikator Nasional Mutu
11. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang keselamatan pasien

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON

TENTANG KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN DI KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON
Kesatu : Memberlakukan kebijakan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
Klinik Pratama Polresta Cirebon sebagaimana dalam lampiran surat
keputusan ini;
Kedua : Kebijakan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di Klinik Pratama
Polresta Cirebon untuk dapat dilaksanakan dan digunakan sebagai
acuan pelaksanaan kegiatan;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkan, dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, akan dilakukan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 08 Januari 2022
KEPALA KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON

dr. PUTIH NUR’ANI HADIANTI

 POLRI DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA CIREBON
KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON

KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON

I. Pengertian :
1. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien adalah semua kegiatan yang
mendukung keselamatan pasien yang harus dikerjakan dan dilakukan oleh
seluruh karyawan Klinik Pratama Polresta Cirebon untuk menyediakan
perawatan kesehatan yang aman dan berkualitas tinggi.
2. 6 (enam) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi:
a. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
b. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
c. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai
d. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien
Yang Benar
e. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
f. Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

II. Tujuan :
1. Identifikasi pasien untuk mengidentifikasi dengan benar pasien sebelum
dilakukan prosedur pelayanan atau pengobatan untuk mencegah terjadinya
salah pasien, salah obat, salah tindakan dan untuk menjamin keselamatan
pasien
2. Komunikasi yang efektif : untuk mengurangi kesalahan pasien, salah
tindakan / prosedur, salah terapi, salah penapsiran, dan meningkatkan
penerimaan pasien/keluarga tentang perawatan yang diberikan.
3. Keamanan Obat-obatan Yang Harus Di waspadai untuk meningkatkan
keamanan pengunaan obat-obat guna memastikan keselamatan pasien.
 4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar: Prosedur yang Benar,
Pembedahan Pada pasien yang Benar untuk mencegah terjadinya salah
lokasi pembedahan, salah prosedur dan salah pasien.
5. Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan untuk mengurangi resiko infeksi
akibat perawatam kesehatan.
6. Resiko Cedera pasien akibat terjatuh untuk mengurangi resiko jatuh pada
pasien dan mengurangi resiko cedera akibat jatuh.

III. Kebijakan:
1. Penerapan Sasaran 1: Identifikasi Pasien
a. Klinik wajib melakukan identifikasi dengan benar bagi semua pasien yang
mendapat pelayanan di semua unit untuk mencegah salah pasien, salah
obat dan salah tindakan.
b. Identitas dengan benar yang dimaksud meliputi 2 identifikasi yaitu nama
lengkap dan tanggal lahir, apabila pasien tidak dapat menyebutkan tanggal
lahir, pasien/keluarga dapat menyebutkan alamat rumah, dan petugas
mencocokan dengan nomor rekam medis pada berkas rekam medis pasien.
c. Yang melakukan proses identifikasi adalah petugas Klinik yang terlibat dalam
pelayanan pasien .
d. Saat pasien mendaftar untuk pemeriksaan di Klinik, petugas pendaftaran
menanyakan nama lengkap pasien dan mencocokan dengan identitas diri
yang berupa KTP /SIM / Passport/ kartu pendaftaran Klinik/ kartu identitas
yang lain.
e. Identifikasi pasien rawat jalan dan layanan penunjang dilakukan dengan cara
memanggil nama pasien setelah mendekat pasien ditanya dengan
pertanyaan terbuka yang menanyakan nama lengkap pasien, tanggal lahir
dan atau alamat serta mencocokan dengan berkas rekam medis.
f. Untuk pasien tertentu ditambahkan tanda resiko yang ditempelkan pada
Dada kananatas:
1) Tanda resiko warna merah bertuliskan alergi untuk pasien yang
mempunyai riwayat alergi atau mengalami alergi
2) Tanda resiko warna kuning bertuliskan ResikoJatuh, untuk pasien yang
beresiko jatuh
g. Identifikasi pasien tidak boleh menggunakan no kamar pasien atau lokasi
tempat pelayanan / ruang rawat.
 h. Semua pasien harus diidentifikasi dengan cara menanyakan nama lengkap
pasien, tanggal lahir, dan nomor rekam medis sebelum dilakukan:
1) Pemberian obat.
2) Prosedur tindakan
i. Semua pasien yang dinyatakan keluar dari Klinik dan siap pulang, Tanda
Resiko harus dilepas dengan cara Mencopotnya.
j. Pasien yang dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan, Tanda resiko
harus tetap terpasang, dan dijelaskan kepada petugas yang menerima
disana.
k. Pelaksanaan identifikasi dilakukan secara konsisten di Klinik Pratama
Polresta Cirebon

2. Penerapan Sasaran 2 : Komunikasi Efektif

a. Komunikasi efektif adalah komunikasi dilakukan petugas kesehatan secara
efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dimengerti, dan dapat dipahami
oleh penerima informasi untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan
keselamatan pasien.
b. Petugas kesehatan yang dimaksud adalah dokter, perawat, dan farmasi
c. Komunikasi efektif dapat dilakukan dengan menggunakan tulisan, verbal dan
elektronik / telpon.
d. Klinik menerapkan model komunikasi antar petugas dengan metode SBAR
dan Read Back/TBAK, sedangkan komunikasi antara petugas dengan pasien
SPEAK UP.
1) SBAR: Situation Background Assesment Recommendation
2) READ BACK: membacakan kembali instruksi yang diberikan
3) SPEAK UP: pasien dan keluarga di berikan kesempatan untuk
menyampaikan pertanyaan, ketidak tahuan atau kekhawatiran,
berdasarkan semua informasi kesehatan dari tahap perawatan atau
pengobatan.
e. Dokter/perawat/petugas kesehatan melaporkan kondisi pasien dan serah
terima pasien denngan menggunakan metode SBAR(Situation- Background -
Assesment –Recommendation).
f. Komunikasi antara petugas baik secara langsung/verbal melalui telpon pada
saat pelaporan pasien, penggunaan obat LASA dan obat High Alert, harus
dilakukan konfirmasi.
 g. Komunikasi antara petugas kesehatan yang melalui telpon, petugas
kesehatan yang mendapat perintah / instruksi/advis langsung menuliskan isi
komunikasi (Write Down), membaca kembali/mengulang instruksi tersebut
(Read Back) dengan mengeja/speeling nama obat LASA dan obat High Alert
dengan menggunakan NATO PHONETIC ALPHABET.
h. Petugas yang menerima perintah melalui telpon segera membubuhkan cap
Read Back yang berisi tanggal dan jam pesan diterima, nama penerima dan
pemberi pesan /instruksi kedalam catatan perkembangan di rekam medis.
i. Dokter atau petugas kesehatan pemberi perintah, mengkonfirmasi
kebenaran perintah dengan mengecek kembali isi perintah dan
membubuhkan tanda tangan pada cap Read Back dalam waktu 24 jam.
j. Petugas kesehatan memberikan informasi dan kesempatan kepada
pasien/keluarga untuk dapat menyampaikan pertanyaan, ketidak tahuan atau
kekhawatiran, berdasarkan semua informasi kesehatan dari tahap perawatan
atau pengobatan (Speak Up).

3. Penerapan Sasaran 3: Keamanan Obat-Obatan Yang Harus diwaspadai.

a. Obat- obat yang harus diwaspadai (high alert medications) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan / kesalahan serius (sentinel event) ,
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse outcome) seperti obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip
(nama obat rupa dan ucapan mirip/norum atau look alike sound alike/LASA).
b. Prioritas obat high alert di Klinik Pratama Polresta Cirebon adalah: daftar
obat high alert terlampir.
1) Anti diabetes, sediaan tablet : Metformin, Glibenclamid, Glimepiride
2) Jantung : sediaan tablet : Digoxin
3) Anastesi Lokal : Lidocaininj
4) Glikosida Jantung : sediaan inj : Atropine inj, Epinefrin inj.
c. Klinik melakukan evaluasi daftar obat high alert dan penggunaanya secara
periodik tiap tahun.
d. Setiap penyimpanan, penyiapan dan pemberian obat high alert dilakukan
dengan double check oleh dua orang yang berbeda.
e. Obat yang masuk dalam katagori high alert disimpan di tempat terpisah,
akses terbatas dan diberi label/stiker

1) Penyimpanan
 a) Setiap satelit farmasi dan poliklinik memiliki daftar obat high alert
b) Setiap tempat penyimpanan obat high alert diberi selotip merah
disekeliling tempat penyimpanan obat high alert yang terpisah dari obat
lain.
c) Obat LASA disimpan dengan cara ditempatkan tidak bersebelahan
dengan obat lasa padanannya.
d) Obat LASA yang memiliki penulisan nama yang mirip ditulis dengan
metode TALLMAN lettering pada tempat penyimpanan obat, yang
dimaksud dengan metode TALLMAN lettering adalah cara menuliskan
nama obat yang mirip, dimana nama yang berbeda ditulis lebih besar
dengan hurup kapital. Contoh: PHENObarbital dengan
PHENTObarbital.
e) Obat narkotka disimpan dilemari narkotika yang terkunci dengan baik.
Anak kunci di kuasai oleh penanggung jawab atau petugas lain yang
dikuasakan.
2) Pelabelan
a) Obat high alert diberi label berbentuk segi delapan bertuliskan high alert
warna putih dengan dasar merah per obat. Pelabelan juga dilakukan
pada obat high alert yang sudah dikeluarkan dari tempat aslinya, serta
obat emergency di troly emergensi.
b) Obat lasa diberi label warna dasar hijau berbentuk bulat bertuliskan
LaSa warna hitam, label di tempel pada tempat penyimpanan obat.
f. Setiap tindakan pengenceran elektrolit pekat dilakukan double check di
dokumentasikan, dan dikerjakan oleh petugas farmasi/petugas kesehatan
yang kompeten.

4. Penerapan Sasaran 4: Memastikan pembedahan yang benar, prosedur yang

benar, pembedahan pada pasien yang benar.
a. Klinik bertanggung jawab memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar.
b. Yang dimaksud dengan pembedahan adalah prosedur diagnostik dan terapi
menyembuhkan penyakit dan gangguan tubuh manusia melalui pemotongan,
penganggkatan, pengubahan, atau pemasukan alat diagnostik/terapi.
c. Proses penting disini adalah menandai lokasi pembedahan, proses verifikasi
sebelum operasi dan sesaat sebelum memulai prosedur.
d. Penanda lokasi operasi / tindakan diagnosti invasif dengan menggunakan
tinta permanen berwarna hitam dengan bentuk √ (centang) dilakukan diruang
perawatan paling lambat di ruang persiapan. Penandaan dilakukan ketika
pasien masih dalam keadaan sadar/terjaga bila memungkinkan, dan
penanda√/centang, harus terlihat setelah pasien selesai dipersiapkan.
e. Bila tidak memungkinkan penandaan dengan marker permanen maka
dilakukan dengan cara menulis lokasi operasi pada gelang pasien. (misal
untuk pasien neonatus)
f. Waktu dan tempat penandaan:
1) Rawat inap, dilakukan di ruang rawat inap 24 jam sebelum dilakukan
operasi.
2) One Day Care: dilakukan di ruang penerimaan/ruang persiapan pasien
paling lambat 1 jam sebelum tindakan operasi.
g. Pasien dan atau keluarga dilibatkan saat penandaan lokasi operasi, bila
pasien belum dewasa atau tidak mungkin diberikan penjelasan harus
diketahui oleh orang tuanya atau penanggung jawab pasien.
h. Bila lokasi operasi lebih dari satu, diberikan penomeran didekat tanda
(centang) tersebut. (misal bila operasi dilakukan pada 3 tempat/lokasi, maka
dituliskan dengan cara : 1/3, 2/3, 3/3)
i. Operator/dokter ahli bertanggung jawab untuk membuat tanda lokasi operasi.
j. Penanda lokasi operasi dilakukan untuk semua kasus yang melibatkan
kelateralan, struktur ganda (jari tangan/kaki,lesi) atau tingkatan berlapis
(tulang belakang).
k. Pada kondisi tertentu penanda dapat dibuat pada hasil radiologi misal:
1) Operasi gigi selain hasil radiologi ditambah penandaan dengan dental chard
l. Khusus untuk operasi mata penanda operasi dapat dilakukan dengan cara
menutup area mata yang akan dioperasi dengan kasa atau dop mata.
m. Beberapa pengecualian yang tidak diberi penanda meliputi:
1) Operasi tunggal seperti operasi sesaria.
2) Area yang secara anatomis dan teknis sulit dilakukan penandaan
termasuk di perineum, sekitar kulit yang bermasalah dan bayi prematur
dan neonatus,
3) Prosedur intervensi.
4) Situasi gawat darurat.
n. Klinik wajib memberlakukan metode verifikasi sebelum dan setelah pasienn
dilakukan tindakan operasi/pemeriksaan diagnostik invasif non invasif,
 verifikasi dilakukan dengan mengisi chek list verifikasi pre operasi, chek list
keselamatan pasien pasien operasi (Sig In, Time Out, dan Sign Out)
1) Sign In : dilakukan sebelum induksi anastesi, meliputi konfirmasi
identifikasi dan gelang pasien, lokasi operasi, prosedur, informed
concern, site marking, riwayat alergi, risiko kehilangan darah, mesin dan
obat anastesi sudah dicek lengkap. Setelah chek list terisi semua dokter
dan atau perawat segera membubuhkan nama terang dan tanda tangan
di bagian bawah chek list.
2) Time out : dilakukan sebelum insisi/tindakan pembedahan, meliputi
konfirmasi seluruh anggota tim operasi, konfirmasi secara verbal nama
pasien, prosedur, lokasi operasi, obat antibiotik yang diberikan, antisipasi
kejadian kritis dan pemeriksaan penunnjang (rontgen, USG, dll) telah
ditayangkan. Setelah chek list terisi semua dokter dan atau perawat
membubuhkan nama terang dan tanda tangan dibagian bawah chek list.
3) Sign out : dilakukan sebelum tutup kulit pasien meliputi nama prosedur
telah dicatat, instrumen/kasa/jarum dll telah dihitung dengan benar,
specimen telah diberi label, adakah masalah dengan peralatan selama
operasi, review masalah utama yang harus diperhatikan untuk
penyembuhan selanjutnya, dan hal-hal yang harus diperhatikan lainnya.
Setelah chek list terisi semua dokter dan atau perawat membubuhkan
nama terang dan tanda tangan dibagian bawah chek list.
o. Seluruh tindakan operasi harus dilakukan pengisian cek list keselamatan
pasien operasi (sign in, time out, sign out).
p. Untuk tindakan yang tidak memerlukan tindakan anastesi sedasi seperti
pencabutan gigi perlu dilakukan time out.

5. Penerapan Sasaran 5 : Menurunkan Risiko Infeksi Klinik.

a. Pencegahan dan pengendalian infeksi Klinik adalah kegiatan yang meliputi
perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan serta pembinaan dalam upaya
menurunkan angka kejadian infeksi yang terjadi di Klinik pada pasien atau
petugas Klinik dan mengamankan lingkungan Klinik dari risiko transmisi
infeksi, yang dilaksanakan melalui manajemen risiko, tatakelola klinik yang
baik dan pelaksanaan kesehatan keselamatan kerja Klinik.
b. Praktik kebersihan tangan di Klinik merupakan kunci dari upaya PPI Klinik
yang menggambarkan mutu pelayanan yang berfokus pada keselamatan
pasien, petugas, pengunjung dan lingkungan Klinik.
 c. Kebersihan tangan dilaksanakan melalui praktik mencuci tangan
menggunakan sabun biasa/antiseptik dan air mengalir atau hand scrub
menggunkan larutan antiseptik gliserin 0,1%.
d. Kebersihan tangan wajib diemplementasikan di Klinik oleh setiap anggota
msyarakat Klinik berdasarkan pedoman internasional (WHO) maupun
pedoman nasional (kemenkes).
e. Mengimplementasikan praktik kebersihan tangan oleh seluruh petugas di
Klinik berdasarkan pedaoman WHO (2009) dengan cara 6 (enam) langkah
cuci tangan dan 5 (lima ) saat penting wajib menjalankan kebersihan tangan.
f. Yang dimaksud dengan 5 saat penting meliputi:
1) Sebelum kontak pasien,
2) Sebelum tindakan aseptik,
3) Setelah kontak cairan tubuh,
4) Setelah kontak pasien,
5) Setelah kontak lingkungan pasien.
g. Panitia PPI Klinik melakukan observasi, monitoring, evaluasi dan
memberikan rekomendasi untuk meningkatkan perilaku kebersihan tangan di
Klinik secara efektif dan efisien.

6. Penerapan Sasaran 6 : Mengurangi Risiko Cidera Pasien Akibat Terjatuh

a. Penilaian risiko jatuh di Klinik Pratama Polresta Cirebon menggunakan:
1) Skala MORSE untuk pasien dewasa dan anak lebih dari 13 tahun.
2) Skala HUMPTY DUMPTYuntuk pasien anak umur ≤ 13 tahun.
3) Skal EDMONSON untuk pasien jiwa.
4) Skala UP AND GO TEST untuk pasien rawat jalan.
b. Penilaian risiko jatuh dilakukan pada semua psaien pada saat pasien rawat
inap, rawat khusus, rawat darurat dan rawat jalan yang dilakukan oleh
perawat atau dokter.
c. Hasil penilaian risiko jatuh :
1) Skala HUMPTY DUMPTY :
Risiko rendah skore 7-11
Risiko tinggi skore ≥ 12
2) Skala MORSE:
Tidak berisiko 0-24
Risiko rendah skore 25-50
Risiko tinggi skore ≥ 51
 3) Skala EDMONSON:
Tidak berisiko skore < 90
Berisiko skore ≥90
4) Skala UP AND GO TEST:
Tidak berisiko : tidak ditemukan kriteria a & b
Risiko rendah : ditemukan salah satu dari kriteria a & b
Risiko tinggi : ditemukan kriteria a & b
a) Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
(1) Tidak seimbang / sempoyongan /limbung
(2) Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
b) Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk.
d. Penilaian ulang risiko jatuh dilakukan : pada saat pasien pindah ruangan lain,
pengobatan : diuretik, sedatif hipnotik, narkotika, laksantif, anti depresan,
barbiturat, anti hipertensi, cardiac medikasi.
e. Pada pasien risiko tinggi penilaian ulang dilakukan tiap 48 jam.
f. Pada pasien risiko tinggi khusus post operasi (dengan sedasi). Penilaian
ulang dilakukan tiap 1 jam, sampai dengan efek sedasi hilang (pasien sadar)
g. Pasien dengan penurunan kesadaran GCS 3 dianggap tidak berisiko jatuh ,
GCS 4-12 berisiko tinggi.
h. Petugas kesehatan melakukan monitoring terhadap pasien yang berisiko
jatuh selama dirawat.
i. Penghentian penilaian
Apabila penilaian 2 kali berturut-turut dengan jarak waktu 48 jam menunjukan
skore tidak berisiko jatuh pada skala EDMONSON dan risiko rendah pada
skala MORSE, maka penilaian dihentikan, penilaian dilakukan kembali
apabila timbul perubahan kondisi atau terjadi perubahan pengobatan seperti
tersebut di atas (butir d).
j. Upaya untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien, yang dinlai berisiko
dengan cara pemberian tanda pasien risiko jatuh berupa tanda segitiga
warna kuning pada kursi tunggu pasien, brankard/bad dan yang melekat
pada pasien berupa pita kuning yang dipasang pada lengan pasien untuk
pasien rawat jalan yang berisiko tinggi.
k. Tanda segitiga kuning untuk pasiien dewasa bergambar orang jatuh
berwarna hitam, dasar warna kuning cerah, list berwaran hitam
l. Tanda segitiga kuning untuk pasien anak bergambar anak jatuh berwarna
hitam, dasar berwarna kuning cerah,list berwarna hitam
m. Tanda risiko jatuh untuk pasien rawat jalan berupa Stiker kuning yang
ditempel di dadakiriatas pasien dengan ukuran diameter sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien.
n. Pencegahan risiko jatuh dilakukan dengan upaya-upaya untuk mengurangi
risiko jatuh dengan memantau kondisi medik, sarana prasarana, peralatan
dan lingkunngan.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 08 Januari 2022
KEPALA KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON

dr. PUTIH NUR’ANI HADIANTI

Lampiran -1

 STIKER PENANDA
Terdiri dari:
Warna merah : Alergi
Warna kuning : Resiko jatuh

RESIKO
ALERGI
JATUH
Lampiran -2

Cap READ BACK/TBAK

Panjang : 8 centi meter
Lebar : 4 centi meter
Lampiran – 3

DAFTAR SINGKATAN ALPHABET (NATO Phonetic Alphabet)

KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON
SINGKATAN LAFAL ABJAD
ALPHABET NATO PHONETIC ALPHABET
A ALFA
B BRAFO
C CHARLIE
D DELTA
E ECHO
F FOXTROT
G GOLF
H HOTEL
I INDIA
J JULIET
K KILO
L LIMA
M MIKE
N NOVEMBER
O OSCAR
P PAPA
Q QUEBEC
R ROMEO
S SIERA
T TANGO
U UNIFORM
V VIKTOR
W WHISKEY
X X-RAY
Y YUNKEE
Z ZULU
Contoh:
LASIX : (Lima, Alfa, Siera, India, X-ray)
LOSEC : (Lima, Oscar, Siera, Echo, Charlie)
ALOSTIL : (Alfa, Lima, Oscar, Siera, Tango, India, Lima)
ALLORIS : (Alfa, Lima, Lima, Oscar, Romeo,India, Siera)
 Lampiran -4

1. Label/Stiker Obat High Alert dan LASA

Label sito statika
Label High Alert 1. Antidiabetes Metformin,
bentuk sediaan Glibenciamide,
tablet Glimepiride
2. Jantung digoxin

HIGH
3. Anastesilokal Lidocain
HIGH 4. Glikosidajantung Atropine inj,

ALERT
ALERT epinefrininj
SELOTIP MERAH
DISEKELILING
PENYIMPANAN
HIGH ALERT

Label LASA

LASA
2. Alur penyiapan dan penyerahan obat high alert & LASA

DOKTER
Menulis resep obat hig alert

PETUGAS FARMASI
Melakukan verifikasi resep

TID YA
AK
YA

AK
PENYIAPAN OBAT

PEMBERIAN
ETIKET

PENGECEKAN
KEMBALI

TID YA
AK
YA

AK
PENYERAHAN OBAT

PENGECEKAN OLEH
PERAWAT

SELESAI
Lampiran -5

3. DAFTAR OBAT HIGH ALERT

KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON

Jl. DEWI SARTIKA NO.1 SUMBER CIREBON

HIGHALERT
DAFTAR OBAT HIGH ALERT FARMASI KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA

No. NamaObat Merk Kekuatan

1. Atropine sulfatinj 0,25 mg
2. Digoxin 0,25 mg
3. Epinefrininj 1 mg/ml
4. Glibenclamid 5 mg
5. Glimepiride Glamarol 2 mg
6. Lidocain, epinefrininj Pehacaininj
7. Metformin Eraphage 500 mg
8. Metformin Glucophage 850 mg

4. DAFTAR OBAT LASA

KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON

Jl. DEWI SARTIKA NO.1 SUMBER CIREBON

LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)

DAFTAR OBAT LASA FARMASI KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA JABAR

No. Nama Obat Sama Kekuatan Berbeda

1. Allopurinol 100 mg Allopurinol 300 mg
2. Amlodipin 5 mg Amlodipin 10 mg
3. Captopril 12,5 mg Captopril 25 mg
4. Ibuprofen 200 mg Ibuprofen 400 mg
5. Metformin 500 mg Metformin 850 mg
6. Piroxicam 10 mg Piroxicam 20 mg
7. Simvastatin 10 mg Simvastatin 20 mg

No. Nama Obat Mirip

1. NatriumDiclofenac KaliumDiclofenac
2. Omeprazole Lansaprazole
3. Atorvastatin Simvastatin
4. Glimepiride Glibenclamide
5. Seledryl Selediar
Lampiran -6

A. Enam ( 6 ) langkah cuci tangan menurut WHO tahun 2009.

B. Lima (5) moment cuci tangan

Sebelum tindakan
aseptik

Sebelum setelah kontak

Kontak pasien pasien

Setelah kontak
cairan tubuh

Setelah kontak
lingkungan pasien
Lampiran -7

Tanda gambar resiko pasien jatuh

Anak Dewasa

1. Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa

PENILAIAN RISIKO JATUH DEWASA

KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON

PARAMETER KRITERIA SCORE

RIWAYAT JATUH KURANG DARI 3 BULAN 25
KONDISI LEBIH DARI 1 DIAGNOSA PENYAKIT 15
KESEHATAN
DI TEMPAT TIDUR/DI KURSI RODA /
0
BUTUH BANTUAN
BANTUAN
AMBULASI KRUK, TONGKAT, WALKER 15
FUNITURE : DINDING, MEJA, DLL 30
TERAPI TERAPI INTRAVENA TERUS MENERUS 20
IV/ANTIKOAGULAN
NORMAL/ DI TEMPAT TIDUR/
0
MOBILISASI
GAYA BERJALAN/
GAYA BERPINDAH LEMAH 10
KERUSAKAN 20
ORIENTASI DENGAN KEMAMPUAN
0
STATUS MENTAL SENDIRI
LUPA KETERBATASAN 15
PENILAIAN RESIKO JATUH DEWASA (SCORING MORSE)
TIDAK BERISIKO : 0-24
RESIKO RENDAH : 25-50
RESIKO TINGGI : ≥50
2. Penilaian Resiko Jatuh Pasien Jiwa

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN JIWA

KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON
PARAMETER KRITERIA SCORE
USIA <50 TAHUN 8
50-79 TAHUN 10
≥80 TAHUN 26
STATUS KESADARAN/ORIENTASI BAIK -4
MENTAL
ADA KECEMASAN/AGITASI 12
KADANG-KADANG BINGUNG 13
KONFUSION/DISORIENTASI 14
POLA BAB/BAK MAMPU MENGONTROL BAB/BAK 8
DENGAN BAIK
MEMAKAI DOWE CATETER/OSTOMY 12
BAB/BAK DIBANTU 10
INKONTINENTIA/NOKTURI/FREKUENTI 12
PENGOBATAN TIDAK MEMAKAI OBAT-OBATAN 10
MEMAKAI OBAT JANTUNG 10
MEMAKAI OBAT PSIKOTROPIK 8
TERMASUK BENZODIAZEPIN DAN
ANTIDEPRESAN
PEMAKAIAN OBAT ANASTHESI, NYERI 12
DALAM 24 JAM TERAKHIR
DIAGNOSA GANGGUAN BIPOLAR/SKIZOAFEKTIF 10
PENYALAHGUNAAN ALKOHOL ATAU 8
ZAT LAIN
GANGGUAN DEPRESI MAYOR 10
GANGGUAN DILIRIUM/DEMENSIA 12
AMBULASI/KES MOBILISASI MANDIRI 7
EIMBANGAN
MOBILISASI PAKAI ALAT BANTU 8
VERTIGO/HIPOTENSI 10
ORTOSTATIK/KELEMAHAN ANGGOTA
GERAK
TIDAK SIAP/BUTUH BANTUAN,DAN 8
KEWASPADAAN DALAM KEMAMPUAN
DIRI
TIDAK SIAP/LUPA KETERBATASAN DIRI 15
NUTRISI INTAKE MAKAN/MINUM KURANG DALAM 12
24 JAM TERAKHIR
MAKAN MINUM CUKUP 0
GANGGUAN TIDAKADA GANGGUAN TIDUR 8
TIDUR
ADA GANGGUAN TIDUR YANG 12
DILAPORKAN OLEH
PASIEN/KELUARGA/STAFF
RIWAYAT TIDAK ADA RIWAYAT JATUH 8
 JATUH
ADA RIWAYAT JATUH DALAM 3 BULAN
TERAKHIR
PENILAIAN RESIKO JATUH DEWASA (EDMONSON)
TIDAK BERISIKO BILA SCORE < 90.
BERISIKO JATUH BILA SCORE ≥90

3. Penilaian Resiko Jatuh Pasien Anak

PENILAIAN RESIKO PASIEN JATUH ANAK

KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON
PARAMETER KRITERIA SCORE
< 3 TAHUN 4
3- 7 TAHUN 3
USIA
7-13 TAHUN 2
 13 TAHUN 1
JENIS LAKI-LAKI 2
KELAMIN PEREMPUAN 1
KELAINAN NEUROLOGI 4
PERUBAHAN DALAM OKSIGENASI
(MASALAH SALURAN PERNAPASAN,
3
DIAGNOSA DEHIDRASI, ANEMIA, ANOREKSIA,
SINKOP/SAKIT KEPALA,DLL )
KELAINAN PSIKIS PERILAKU 2
DIAGNOSA LAIN 1
TIDAK SADAR DALAM
3
GANGGUAN KETERBATASAN
KOGNITIF LUPA KETERBATASAN 2
MENGETAHUI KEMAMPUAN DIRI 2
RIWAYAT JATUH DARI TEMPAT
4
TIDUR SAAT BAYI/ ANAK-ANAK
FAKTOR PASIEN MENGGUNAKAN ALAT
3
LINGKUNGAN BANTU ATAU BOX ATAU MEBEL
PASIEN BERADA DI TEMPAT TIDUR 2
DI LUAR RUANG RAWAT 1
RESPON DALAM 24 JAM 3
TREHADAP
OPERASI/OBAT DALAM 48 JAM 2
PENENANG/EF
EK ANASTESI  24 JAM 1
BERMACAM-MACAM OBAT YG
DIGUNAKAN: SEDATIF (KECUALI
PASIEN ICU YG MENGGUNAKAN
PENGGUNAAN
SEDASI DAN PARALISIS), HIPNOTIK, 3
OBAT
BARBITURAT, FENOTIAZIN,
ANTIDEPRESAN, LAKSANSIA/
DIURETIK, NARKOTIK.
 SALAH SATU DARI PENGOBATAN
2
DIATAS
PENGOBATAN LAIN 1
PENILAIAN RESIKO PASIEN JATUH ANAK (SCORING HUMPTY DUMPTY)
SCORE MINIMAL 7, SKOR MAKSIMAL 23
a. RISIKO RENDAH, SKOR 7-11
b. RISIKO TINGGI, SKOR ≥ 12

4. Penilaian Resiko Jatuh Pasien Anak

PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RESIKO JATUH PASIEN POLI KLINIK
GET UP AND GO TEST

KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON

NO RECAM MEDIK
Pengkajian dan Nama : Dx :
intervensi pasien resiko Jeniskelamin : Tgl/Jam :
jatuh pasien rawat jalan Tgllahir : Ruang :
dan IGD
Pengkajian resiko jatuh dilakuakan pada saat pasien datang

a. Pengkajian
No Penilaian / pengkajian Ya Tidak
A Cara berjalan (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot,
kursi roda,orang lain)
B Menopang saat akan duduk: tampak memegang
pinggiran meja atau kursi/ benda lain sebagai
penopang saat akan duduk

b. Hasil
No Hasil Penlaian/pengkajian Keterangan
1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & a
2 Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a
&b
3 Resiko tinggi Ditemukan a & b

c. Tindakan
No Hasil kajian Tindakan Ya Tidak TTD/namapetug
as
1 Tidak berisiko Tiadak ada
tindakan
2 Resiko rendah Edukasi
3 Resiko tinggi Pasang pita
kuning
edukasi
5. Chek list Sarana atau Prasarana yang Mengakibatkan Resiko Jatuh
No Sarana/peralatan Kondisi sarana/peralatan Ya Tidak
1 Kursiroda Reem: aman untuk digunakan
Bagian kaki:mudah diatur
Pedal kaki: dapat dilipat
dengan mudah sehingga
pasien dapat berdiri
Dapat berdiri: tidak
melengkung
Hanya digunakan untuk
kebutuhan mobilitas
2 Brankard Rem :aman digunakan
Penghalang:mudah dibuka
jika diperlukan untuk transfer
Roda : stabil dan dapat
bergerak bebas
Hanya digunakan untuk
kebutuhan mobiltas
Baut:terpasang bagus tidak
ada yang terlepas

3 Standard infuse Mudah dinaikan dan

diturunkan
Roda mempunyai tiga atau
lima kaki yang dapat bergerak
bebas
4 Tempat tidur Mudah dinaikan dan
diturunkan
Roda mudah berputar, kondis
bagus terkunci aman
Rem kuat dan aman saat
digunakan
Over bed table: roda dapat
terkunci
Posisikan di dinding sisi
tempat tidur
Kondisi semua baut dalam
keadaan bagus dan tidak
mudah terlepas
Bila ada restrain ,kondisi
restrain bagus tidak ada baut
yang terlepas
 Lampiran -8

DAFTAR TINDAKAN INVASIF DI LUAR KAMAR OPERASI

No JenisTindakan Informed Site Time Eduk verifikasi GelangId
Consent Marking Out asi Pre entitas
Operasi
INVASIFNON SEDASI - - - - - -
1 AngkatJahitan - - - - - -
2 Angkat Tampon - - - - - -
3 Angkat ICW/IMW - - - - - -
4 AngkatArchbar - - - - - -
5 Angkat Drain - - - - - -
6 Perawatan Stoma - - - - - -
7 Perawatan Luka Bakar - - - - - -
8 PerawatanUlkusDiabetiku - - - - - -
m
9 Biopsiinsisi / eksisi tumor V - - - - V
jinak
10 Core Biopsi V - - - - V
11 Penjahitanluka trauma V - - - - V
12 Needle Dekompresi V - - - - V
13 Debridement Luka Bakar V - - - - V
14 DebridemenUlkusDiabeti V - - - - V
kum
15 Torakosintesis (Pungsi V - - - - V
Pleura)
16 Tube Thoracostomy - - - V - V
(WSD)
17 Pleurodesis V - - V - V
18 Pelepasan WSD V - - V - -
19 DrainaseAbsesHati V - - - - V
20 Vena Seksi V - - - - -
21 Pemasangan Central V - - - - V
Venous Catheter (CVC)
22 Pelepasan CVC V - - - - -
23 Ekstraksi Corpus Alienum V -/V - - - V
24 PerawatanVarises non V - - - - V
bedah
Lampiran -9

DAFTAR OBAT YANG DAPAT MENINGKATKAN RESIKO JATUH

KELAS GOLONGAN NAMA GENERIK NAMA OBAT

TERAPI
Anti histamin Cetrizine syr 5 mg/ 5ml Alerzin
lerzin
Cetrizine tab 10 mg Ceini capl 10 mg
Loratadine tab 10 mg Alloris tab 10 mg
Anti Angina Isosorbide dinitrate tab Farsorbid tab 5 mg
5 mg
Anti Ace Inhibitor Captopril tab 12,5 mg Captopril tab 12,5 mg
hipertensi Captopril tab 25 mg Captopril tab 25 mg
Etapril 25 mg
Prix 25 mg
Calsium Amlodipin tab 10 mg Cardipin 10 mg
Antagonis

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 08 Januari 2022
KEPALA KLINIK PRATAMA POLRESTA CIREBON

dr. PUTIH NUR’ANI HADIANTI