FORM AKSES VPN

Nomor Karyawan: 2100002285

Nama Karyawan : Ventriani
Department / Division : HCSS – HC
Hospital Unit / Corporate : SHHO

Diisi Jika akses diberikan kepada vendor

Company Name:
PIC :
Phone :
Email :

Diisi Jika akses berupa Site to Site VPN

Company Name:
PIC :
Phone :
Email :
Nomor Kontrak Perjanjian.
(jika diminta, softcopy harap
dilampirkan)

Tanggal dan Jam 22 Oktober 2021 Tanggal dan Jam 1 November 2021
Mulai Akhir

Tujuan Remote laptop untuk installing aplikasi Microsoft Visio

Aplikasi Yang Forticlient

Dibutuhkan Untuk di
Akses Lewat Jalur
VPN

(Jika akses ke
beberapa unit
hospitals, maka form
diajukan secara
terpisah)
Pemohon / Requester Approved / Rejected By: Diperiksa / Verified

...................................................... ............................................. ............................................

Ventriani Billy Anthony Gandawijaya

Information Communication and Technology Department

SICT 1203.01/0