Isilah dengan singkat dan jelas

Nama : Balqies Divina Aviva

NIM : 2115401027
Umur : 19
BB : 53.8
TB : 158
Lila : 24
IMT : 21.6
Status gizi berdasarakan IMT : Normal

Keadaan Gizi Menurut Indeks Antropometri

Nilai BB/U :
Nilai TB/U :
Nilai BB/TB :
Nilai LLA/U :
Nilai LLA/TB :
:
Status gizi berdasarkan BB/U :
Status gizi berdasarkan TB/U :
Status gizi berdasarkan BB/TB :
Status gizi berdasarkan LLA/U :
Status gizi berdasarkan LLA/TB :
:

Status Gizi berdasarkan rujukan baku WHO-

NHCS :
Nilai BB/U :
Nilai BB/TB :
Status gizi BB/U :
Status gizi BB/TB :
:
Status gizi berdasarkan pemeriksaan
klinis
Riwayat penyakit : Tidak ada
riwayat kesehatan saat ini : Alhamdullilah sehat
riwayat alergi makanan : Tidak ada
riwayat pengobatan yang dijalani :
Perawatan perasaan
minuman penambah :
vitalitas/penyegar/diet yang dikonsumsi
, seperti minuman penyegar, bersoda,
the,kopi, dll

Tidak ada
apakah mengkonsumsi
suplemen kalsium : Tidak
multivitamin : Tidak
suplemen zat besi : Tidak
suplemen asam folat : Tidak
pil diet : Tidak

Apakah anda berolahraga Tidak

berapa kali dalam seminggu
apa jenis olahraga yang dilakukan
berapa lama waktu yang digunakan untuk setiap kali olahraga

Berapa kali makan dalam sehari 2-3 kali

Berapa kali makan kudapan/snack dalam sehari 1-2 kali
Berapa gelas anda minum dalam sehari 6-7 gelas
apakah anda berdiet : Tidak
jenis diet apa
sudah berapa lama dilakukan
Apa hasilnya

Apakah memiliki riwayat penyakit berikut :

hipertensi : Tidak
diabetes : Tidak
penyakit jantung : Tidak
penyakit ginjal : Tidak
penyakit hati : Tidak
anemia : Tidak
penyakit imun seperti lupus : Tidak
kanker : Tidak

Lakukan pemeriksaan fisik terhadap diri sendiri untuk menilai status nutrisi, mulai dari rambut s.d kaki
Lihat materi pemeriksaan fisik dalam KDPK
Keadaan Rambut
Keadaan Mata
Keadaan wajah
Keadaan mulut
Keadaan leher
Keadaan kulit
Keadaan kuku tangan dan kaki
Keadaan nafsu makan
dst
dari rambut s.d kaki
Nama Balqies Divina Aviva
NIM 2115401027
Umur 19
BB 53.8
TB 158
Lila 24
IMT 21.6

Tuliskan apapun yang anda makan dan minum termasuk semua kudapan, snack, cemilan, obat diet, suplemen dll seberapa pu
Buka, baca dan pahami buku pedoman seimbang
isilah Tabel Berikut
angka kecukupan gizi yang dianjurkan menurut umur anda
BB TB Energi
Umur (Kkal)

19 53 158
19 53 158
19 53 158

REALISASI
Asupan gizi yang dikonsumsi hari pertama Jumlah Porsi Ukuran rumah Tangga Jumlah Energi
(Berat/gram/k (Kkal)
g

sumber karbohidrat
1
2
3
sumber protein hewani
1
2
3
sumber protein nabati
1
2
3
sumber lemak (lemak jenuh)
1
2
3
sumber lemak (lemak tak jenuh)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan A, sumber kalori sangat rendah)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan B)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan C)
1
2
3
kelompok buah-buahan
1
2
3
Kelompok sumber gula sederhana
1
2
3

bahan penyedap
1
2
3

makanan siap saji

1
2
3

kelompok pangan minyak sumber lemak (hampir seluruhnya terdiri dari lemak)
1
2
3

Asupan gizi yang dikonsumsi hari kedua Jumlah Porsi Ukuran rumah Tangga Jumlah Energi
(Berat/gram/k (Kkal)
g

sumber karbohidrat
1
2
3
sumber protein hewani
1
2
3
sumber protein nabati
1
2
3
sumber lemak (lemak jenuh)
1
2
3
sumber lemak (lemak tak jenuh)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan A, sumber kalori sangat rendah)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan B)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan C)
1
2
3
kelompok buah-buahan
1
2
3
Kelompok sumber gula sederhana
1
2
3

bahan penyedap
1
2
3

makanan siap saji

1
2
3

kelompok pangan minyak sumber lemak (hampir seluruhnya terdiri dari lemak)
1
2
3
Tuliskan aktifitas fisik/olahraga yang dilakukan (yang bukan aktifitas sehari-hari)

Buka buku pedoman seimbang

suplemen dll seberapa pun kecilnya/jumlahnya dalam 3 hari (Rabu-Jumat, 25-27 januari 2023)

Protein Lemak Karbohidr Serat (gr) Air (mL)

(gr) (Gram) at (Gram)

Protein Lemak Karbohidr Serat (gr) Air (mL)

(gr) (Gram) at (Gram)
Protein Lemak Karbohidr Serat (gr) Air (mL)
(gr) (Gram) at (Gram)
Vit. C
(mg)
Nama
NIM
Umur
BB
TB
Lila
IMT
Tuliskan apapun yang anda makan dan minum termasuk semua kudapan, snack, cemilan, obat diet, suplemen dll seberapa pu
konsumsi mineral
Buka buku pedoman seimbang, Baca dan Pahami

Angka kecukupan Mineral yang dianjurkan menurut umur anda

UMUR Kalsium
(mg)

REALISASI ASUPAN MINERAL

Asupan vitamin yang Jumlah Ukuran rumah Jumlah Energi Kalsium
dikonsumsi hari pertama Porsi Tangga (Berat/gram/kg) (Kkal) (mg)
sumber karbohidrat
1
2
3
sumber protein hewani
1
2
3
sumber protein nabati
1
2
3
sumber lemak (lemak jenuh)
1
2
3
sumber lemak (lemak tak jenuh)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan A, sumber kalori sangat rendah)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan B)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan C)
1
2
3
kelompok buah-buahan
1
2
3
Kelompok sumber gula sederhana
1
2
3

bahan penyedap
1
2
3

makanan siap saji

1
2
3

kelompok pangan minyak sumber lemak (hampir seluruhnya terdiri dari lemak)
1
2
3

Asupan Vitamin yang Jumlah Ukuran rumah Jumlah Energi Kalsium

dikonsumsi hari kedua Porsi Tangga (Berat/gram/kg (Kkal) (mg)
sumber karbohidrat
1
2
3
sumber protein hewani
1
2
3
sumber protein nabati
1
2
3
sumber lemak (lemak jenuh)
1
2
3
sumber lemak (lemak tak jenuh)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan A, sumber kalori sangat rendah)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan B)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan C)
1
2
3
kelompok buah-buahan
1
2
3
Kelompok sumber gula sederhana
1
2
3

bahan penyedap
1
2
3

makanan siap saji

1
2
3

kelompok pangan minyak sumber lemak (hampir seluruhnya terdiri dari lemak)
1
2
3
diet, suplemen dll seberapa pun kecilnya/jumlahnya dalam 3 hari (Rabu-Jumat, 29-30 januari 2022) pada tabel realisasi

Fosfor Magnesium Natrium Kalium Mangan Tembaga Kromium Besi Iodium

(mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mcg) (mcg) (mg) (mcg)

Fosfor Magnesium Natrium Kalium Mangan Tembaga Kromium Besi Iodium

(mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mcg) (mcg) (mg) (mcg)
Fosfor Magnesium Natrium Kalium Mangan Tembaga Kromium Besi Iodium
(mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mcg) (mcg) (mg) (mcg)
Seng Selenium Fluor
(mg) (mcg) (mg)

Seng Selenium Fluor

(mg) (mcg) (mg)
Seng Selenium Fluor
(mg) (mcg) (mg)
Nama
NIM
Umur
BB
TB
Lila
IMT
Tuliskan apapun yang anda makan dan minum termasuk semua kudapan, snack, cemilan, obat diet, suplemen dll seberapa pu
(Rabu s.d jumat, 25-27 Januari 2023) pada tabel realisasi konsumsi vitamin
Buka buku pedoman seimbang, Baca dan Pahami

Angka kecukupan vitamin yang dianjurkan menurut umur anda

UMUR Vit. A Vit. D
(mcg) (mcg)

REALISASI ASUPAN Vitamin

Asupan vitamin yang Jumlah Ukuran rumah Jumlah Energi Vit. A Vit. D
dikonsumsi hari pertama Porsi Tangga (Berat/gram/kg) (Kkal) (mcg) (mcg)
sumber karbohidrat
1
2
3
sumber protein hewani
1
2
3
sumber protein nabati
1
2
3
sumber lemak (lemak jenuh)
1
2
3
sumber lemak (lemak tak jenuh)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan A, sumber kalori sangat rendah)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan B)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan C)
1
2
3
kelompok buah-buahan
1
2
3
Kelompok sumber gula sederhana
1
2
3

bahan penyedap
1
2
3

makanan siap saji

1
2
3

kelompok pangan minyak sumber lemak (hampir seluruhnya terdiri dari lemak)
1
2
3

Asupan Vitamin yang Jumlah Ukuran rumah Jumlah Energi Vit. A Vit. D
dikonsumsi hari kedua Porsi Tangga (Berat/gram/kg (Kkal) (mcg) (mcg)
sumber karbohidrat
1
2
3
sumber protein hewani
1
2
3
sumber protein nabati
1
2
3
sumber lemak (lemak jenuh)
1
2
3
sumber lemak (lemak tak jenuh)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan A, sumber kalori sangat rendah)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan B)
1
2
3
kelompok sayuran (golongan C)
1
2
3
kelompok buah-buahan
1
2
3
Kelompok sumber gula sederhana
1
2
3

bahan penyedap
1
2
3

makanan siap saji

1
2
3

kelompok pangan minyak sumber lemak (hampir seluruhnya terdiri dari lemak)
1
2
3
et, suplemen dll seberapa pun kecilnya/jumlahnya dalam 3 hari

Vit. E Vit. K Vit. B1 Vit.B2 Vit. B5 Vit. B6 Folat B12 Biotin Kolin Vit. C
(mg) (mcg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mcg) (mcg) (mcg) (mg) (mg)

Vit. E Vit. K Vit. B1 Vit.B2 Vit. B5 Vit. B6 Folat B12 Biotin Kolin Vit. C
(mg) (mcg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mcg) (mcg) (mcg) (mg) (mg)
Vit. E Vit. K Vit. B1 Vit.B2 Vit. B5 Vit. B6 Folat B12 Biotin Kolin Vit. C
(mg) (mcg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mcg) (mcg) (mcg) (mg) (mg)
Nama lengkap :
NIM

Syukuri dan Perbanyak Mengkonsumsi Mengkonsumsi Batasi

nikmati aneka makan sayuran lauk pauk aneka ragam konsumsi
ragam dan cukup mengandung makanan makanan
Hari ke Tanggal makanan buah-buahan tinggi protein pokok manis, asin
dan berlemak

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Biasakan Biasakan Biasakan Cuci tangan Olahraga
sarapan minum air putih membaca tabel dengan sabun teratur dan
yang cukup pada kemasan dan air pertahankan
mengalir berat badan
normal

6 7 8 9 10