Anda di halaman 1dari 3

Self-Reporting Questionnaire-20 Self-Reporting Questionnaire-20

Nama : tgl lahir: L/P Nama : tgl lahir: L/P

NO Pertanyaan Y T N
Pertanyaan Y T
1 Apakah Anda sering merasa sakit kepala? O
2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan? 1 Apakah Anda sering merasa sakit kepala?
3 Apakah tidur Anda tidak nyenyak? 2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan?
4 Apakah Anda mudah merasa takut? 3 Apakah tidur Anda tidak nyenyak?
5 Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir? 4 Apakah Anda mudah merasa takut?
6 Apakah tangan Anda gemetar? 5 Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir?
7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? 6 Apakah tangan Anda gemetar?
8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? 7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
9 Apakah Anda merasa tidak bahagia? 8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
10 Apakah Anda lebih sering menangis? 9 Apakah Anda merasa tidak bahagia?
11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari? 10 Apakah Anda lebih sering menangis?
12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan? 11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
13 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai? 12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini? 13 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?
15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal? 14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
16 Apakah Anda merasa tidak berharga? 15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda? 16 Apakah Anda merasa tidak berharga?
18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu? 17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?
19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut? 18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
20 Apakah Anda mudah lelah? 19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut?
20 Apakah Anda mudah lelah?

Anda mungkin juga menyukai