..…….,………………….

2023
Kepada:
Kepala Dinas Pertanian dan
Ketahanan Pangan Kabupaten
Humbang Hasundutan
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kelompok tani ……………………… Desa ………………………
Kecamatan ……………………… Kabupaten Humbang Hasudutan mengajukan
permohonan pengolahan lahan mengunakan alat ………………………milik UPTD
Mekanisasi Alsintan Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Kab.Humbang
Hasundutan dengan CP/CL sebagai berikut :
No Nama Pemohon Luas komoditi Kepemilikan Jenis TTD
Lahan yang akan Tanah Pengolahan
yang akan di tanam
diolah

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut kami lampirkan persyaratan

sebagai berikut :
1. Surat Keputusan Pembentukan Kelompok Tani;
2. Daftar Anggota Kelompok Tani;
3. Fotocopy Identitas (KTP) Pemohon ;dan
4. Bukti atau Fotocopy Surat Kepemilikan Tanah.
Besar harapan kami kiranya Bapak Kepala Dinas Pertanian dan Ketahanan
Pangan yang terhormat berkenan mengabulkan permohonan ini.

Diketahui oleh, Mengetahui, Hormat kami,

PPL WKPP/ PPS Kepala Desa Ketua Kelompok Tani

(………….……………) (….…………………) (……………………….)

 PAKTA INTEGRITAS

Saya selaku pemohon :

Dengan ini menerangkan dalam rangka pengolahan lahan dengan menggunakan alat.........................milik
Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan Dinas Pertanian bahwa pemohona kan bersedia untuk
menggunakan lahan tersebut sebagai lahan pertanian dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pemohon harus tergabung dalam kelompok tani;
2. Lahan yang diolah berada di kawasan Kabupaten Humbang Hasundutan;
3. Lahan yang diolah tidak dalam silang sengketa kepemilikan, apabila saat perkerjaan pengolahan lahan dan
atau dikemudian hari timbul permasalahan/sengketa maka segala hal yang timbul akibat
permasalahan/sengketa dimaksud tanpa pengecualian merupakan tanggungjawab pemohon;
4. Lahan yang diolah tidak dalam kawasan hutan lindung maupun hutan konsesi, apabila setelah
dilaksanakan pengolahanlahan timbul permasalahan/sengketa, lokasi tersebut dalam kawasan hutan
lindung dan hutan konsesi, Dinas Pertanian berhak menarik Traktor/Excavator dan bersedia membayar
segala biaya yang ditimbulkan, tanpa pengecualian dan masalah tersebut merupakan tanggungjawab
pemohon;
5. Lahan yang diolah tidaklebih dari 2 hektar (50 rante);
6. Tersedia akses masuk – keluarnya alsintan menuju lokasi pengolahanlahan;
7. Pemohon melaporkan kepada PPL/PPS manfaat pengolahan lahan dan akan mengelola usaha pertanian
mulai dari pengolahan lahan, pertanaman sampai panen;
8. Pemohon bertanggungjawab menjaga alat dan mendampingi operator selama pengolahan lahan di
kelompok tani;
9. Pemohon bersedia membayar retribusi sebesarRp 20.000,-per rante untuk traktor dan retribusi untuk
excavator besar PC 200 sebesarRp 750.000,- per 8 jam kerjadan/atauRp 100.000,- per jam, untuk PC 130
sebesa rRp 750.000,- per 8 jam kerjadan/atau Rp 100.000,- per jam, dan untuk PC 45 sebesarRp 375.000,-
per 8 jam kerjadan/atauRp 55.000,- per jam;
10. Pemohon menyediakan BBM untuk traktor sebanyak 3 liter per rante per 1 kali olah, untuk excavator PC
200 sebanyak 160 liter, excavator PC 130 sebanyak 120 liter, dan PC 45 sebanyak 65 liter per 8 jam, dan
pemohon menyediakan mobil angkutan/trado untuk permohonan penggunaan excavator; dan
11. Pemohon bersedia dikenakan sanksi, digugat secara perdata dan pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan apabila tidak melakukan hal- hal yang dinyatakan dalam fakta integritas ini.

Dengan ini kami lampirkan bukti keanggotan dalam kelompok tani dan daftar nama- nama pemohon:

No Nama Pemohon Luas Lahan komoditi yang Kepemilikan Jenis Pengolahan TTD
yang akan akan di tanam Tanah
diolah

Demikian permohonan ini kami/saya sampaikan untuk dapat dikabulkan.

Dibuat oleh,

Ketua Kelompok tani

(………….…………………)
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama :

Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa tanah yang akan diolah oleh……............

………dengan ukuran tanah seluas…………………. Jenis kepemilikan
tanah………………………..yang terletak di Dusun ……………….. Desa
……………………….. Kecamatan …………………………. Kabupaten Humbang
Hasundutan dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara :

SebelahTimur :

Sebelah Selatan :

Sebelah Barat :

Demikian Surat Keterangan Kepemilikan Tanah ini diperbuat untuk dapat

dipergunakan sebagai mestinya dan tanah tersebut merupakan tidak dalam
masalah/ sengketa, Apabila dikemudian hari timbul masalah maka saya akan
bertanggungjawab sepenuhnya.

Dibuat di :
Pada Tanggal :

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
DINAS PERTANIAN
BALAI PENYULUHAN PERTANIAN (BBP)
KECAMATAN SIJAMAPOLANG

, 2022

Nomor :520/ /BPP-Sijamapolang/ /2022

Kepada

Yth :KepalaDinasPertanian
KabupatenHumbangHasundutan

di-

Doloksanggul

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikandenganhormat : DaftarPermohonanPengolahanLahandenganmeng
gunakanalat ..........................

Tentang : PermohonanPengolahanLahanantara lain :

1. Kelompoktani .....................
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Catatan : TerlampirSyarat-syaratpermohonan
Lampiran : 1 (satu) Set
Untukmohonpersetujuandan
tandatanganatas : Mohonpersetujuanuntukdapatsegeradilaksanaka
npermohonantersebutdiatas

Pimpinan BPP,