FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS/PERINATOLOGI

STIKES WIRA MEDIKA BALI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. ….. DENGAN DIAGNOSA MEDIS …….

DI RUANG…..RUMAH SAKIT………

Nama mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian:
Tanggal praktek :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Umur :
No register :
Diagnose medis :
Tanggal MRS :
Nama ayah/ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pendidikan Ayah :
Alamat/No Telp :
Agama :

II. KELUHAN UTAMA

………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. Prenatal
 Jumlah kunjungan/ANC : ……….. kali
 Tempat : ……….. dokter/bidan/lainny
 Penkes yang diperoleh : ………..
 HPHT : ………..
 Kenaikan BB selama hamil : ……… kg
 Komplikasi kehamilan : ………..
 Komplikasi obat : ………..
 Obat-obatan yg didapat : ………..
 Riwayat hospitalisasi : ………..
 Golongan darah ibu : A/B/AB/O
 Pemeriksaan kehamilan (maternal screening)
( ) Rubella ( ) Hepatitis ( ) CMV
( ) GO ( ) Herpes ( ) HIV
Lainnya : ………………………………………

B. Natal
 Awal persalinan :
 Lama persalinan :
 Saat persalinan : premature/matur/serotinus
 Komplikasi persalinan :
 Terapi yang diberikan :
 Cara melahirkan :
( ) pervaginam normal ( ) SC
( ) vakum ekstasion ( ) Lainnya : ………
 Tempat melahirkan :
( ) Rumah Sakit ( ) Rumah bersalin
( ) Rumah ( ) Lainnya : ………
 Penolong persalinan :

C. Post Natal
 Usaha nafas
( ) dengan bantuan ( ) tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
 Jenis dan lamanya :
APGAR Skor :
 Bayi langsung menangis : ya/tidak
 Tangisan bayi : kuat/lemah/lainnya
 Obat-obatan yang diberikan pada neonatus :
 Interaksi orangtua dan bayi
 Trauma lahir : ( ) ada ( ) tidak
 Narcosis : ( ) ada ( ) tidak
 Keluarnya urine/BAB : ( ) ada ( ) tidak

V. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

VI. RIWAYAT SOSIAL

A. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi
B. Hubungan orang tua dengan bayi
Menyentuh : Ibu [ ] Bapak [ ]
Memeluk : Ibu [ ] Bapak [ ]
Berbicara : Ibu [ ] Bapak [ ]
Berkunjung : Ibu [ ] Bapak [ ]
Kontak mata : Ibu [ ] Bapak [ ]

C. Anak yang lain

Anak ke- Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

D. Lingkungan rumah
E. Problem sosial yang penting
( ) Kurangnya system pendukung social
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiftif (obat-obatan)
( ) Lingkungan rumah yang memadai
( ) Keuangan , penghasilan/bulan : Rp
lain-lain, sebutkan……

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnose medis
B. Tindakan operasi
C. Status nutrisi dan cairan
Sebelum sakit :
Selama sakit :
D. Obat-obatan

Nama obat Dosis Rute Indikasi

E. Aktivitas
Sebelum sakit :
Selama sakit :
F. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
G. Hasil laboratorium
H. Pemeriksaan penunjang
I. Lain-lain

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
1. Kesadaran
2. Tanda-tanda vital
3. Antropometri
Saat lahir Saat ini
1. Berat badan
2. Panjang badan
3. Lingkar kepala
4. Lingkar dada
5. Lingkar lengan atas
6. Lingkar perut

4. Reflex
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
( ) lain-lain, sebutkan ……………………………………………..
5. Tonus/aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah
( ) Melengking ( ) Sulit mengangis
6. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
7. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi
8. THT
a. Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal

9. Thoraks
a. ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat I ( ) Derajat II ( ) Derajat III
c. Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal
10. Paru-paru
a. Suara nafas
( ) sama kanan-kiri ( ) tidak sama kanan-kiri ( ) Bersih
( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekret
b. Bunyi nafas
( ) Terdengar di semua lapang paru
( ) Tidak terddengar ( ) Menurun
c. Respirasi
( ) Spontan, jumlah : ……..x/menit
( ) Sungkup/ Boxhead, jumlah : ……..x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
11. Jantung
a. ( ) Bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah : ………x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan ……………….
b. Waktu pengisian kapiler :
batang tubuh ………………………..
Ekstremitas …………………………
c. Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brachial kanan
Brachial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

12. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
c. Umbilicus
 ( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase
13. Ekstremitas
a. ( ) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas dan bawah : ( ) Simetris ( ) Asimetris
14. Genital
( ) Perempuan normal ( ) laki-laki normal ( ) Ambivalen
15. Anus
( ) Paten ( ) Imperforata
16. Spina
( ) Normal ( ) Abnormal
17. Kulit
a. Warna : ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
b. ( ) Rash/kemerahan
c. ( ) Tanda lahir
18. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
( ) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit

IX. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

( ) Babinsky ( ) Chaddock ( ) Oppenheim
( ) Gordon ( ) Schaeffer ( ) Hoffman
( ) Tromner

X. INFORMASI LAIN
…………………………………………………………………………………

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

…………………………………………………………………………………

XII. ANALISA DATA

SIGN & SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM
DS :
DO :
DS :
DO :
DS :
DO :
DS :
DO :

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………

XIV. RENCANA KEPERAWATAN

No No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional Nama/TTD
Keperawatan Kriteria Hasil
1

XV. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal/Jam No. Implementasi Respon Nama/TTD
Diagnosa
1 DS :
DO :
 2 DS :
DO :

3 DS :
DO :

4 DS :
DO :

XVI. EVALUASI

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi Nama/Paraf

1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 S:
O:
A:
P:
4 S:
O:
A:
P:

Denpasar, ………20…
Mahasiswa,

(…………………………)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. ……DENGAN DIAGNOSA MEDIS………………………..

DI RUANG ……………….RUMAH SAKIT………………………

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal
Pengkajian :
Praktik :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
No Rekam Medis :
Tempat/ tanggal lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku bangsa :
Bahasa yang dimengerti :
Agama :
Nama Ayah/ Ibu/ wali :
Pendidikan ayah/ibu/wali :
Pekerjaan ayah/ibu/wali :
Alamat/ no telp :

Tanggal MRS :
Diagnosa medis :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Pre natal
Saat hamil : Ibu merokok : (ya/ tidak)
Ibu minum minuman keras : (ya/ tidak)
b. Intra dan post natal
Intranatal
• Lama persalinan :
• Saat persalinan : prematur/ matur/ serotinus
• Komplikasi persalinan :
• Terapi yang diberikan :
• Cara melahirkan : Pervaginam normal ( )
Dengan vakum ekstraksi ( ) Operasi caesar ( )
Lainnya ....................
• Tempat melahirkan : Rumah Sakit ( ) Rumah Bersalin ( )
Rumah ( ) Lainnya ......................
Postnatal
• Usaha nafas : Dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan ( )
• Kebutuhan resusitasi :
• Apgar skor :
• Bayi langsung menangis : ya/ tidak
• Tangisan bayi :kuat/lemah/ lainnya (sebutkan).......................
• Obat-obatan yang diberikan setelah lahir :
• Trauma lahir : Ada ( ) Tidak ( )
• Narkosis : Ada ( ) Tidak ( )
• Keluarnya urin/ BAB : Ada ( ) Tidak ( )

c. Penyakit yang pernah diderita :

d. Hospitalisasi :
e. Operasi :
f. Injuri/ kecelakaan :
g. Alergi :
h. Imunisasi :
i. Pengobatan
 Nama Dosis Rute Indikasi
obat

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
VI. TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DENVER II dan lampirkan)
a. Sosial
b. Motorik halus
c. Bahasa
d. Motorik kasar
VII. RIWAYAT SOSIAL
a. Hubungan dengan anggota keluarga :
b. Hubungan dengan teman sebaya :

VIII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi :
b. Lingkungan rumah :
c. Penyakit keluarga :
d. Genogram :

IX. POLA KESEHATAN

a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan :
b. Nutrisi (makanan dan cairan) :
c. Aktifitas :
d. Tidur dan istirahat :
e. Eliminasi :
f. Pola hubungan :
g. Kognitif :
h. Konsep diri :
i. Seksual :
j. Nilai :
X. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi – auskultasi)
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :
TD : ...........mmHg Nadi : .......... x/menit RR:...x/menit
BB : ........... kg TB : .......... cm Suhu badan : ......... o C
LLA : ........... cm LK: .......... cm LP: .......... cm
b. Kepala :
c. Mata :
d. Telinga :
e. Hidung :
f. Mulut :
g. Leher :
h. Dada :
Paru-paru :
Jantung :
i. Abdomen :
j. Genetalia :
k. Ekstrimitas :
l. Neurologi :

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

XII. TERAPI YANG DIPEROLEH

Nama obat Dosis Rute Indikasi
XIII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis, dll)

XIV. ANALISIS DATA

SIGN & SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM
DS :
DO :
DS :
DO :
DS :
DO :

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH :

XVI. ENCANA KEPERAWATAN

No No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional Nama/TTD
Keperawatan Kriteria Hasil
1

XVII. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal/Jam No. Implementasi Respon Nama/TTD
Diagnosa
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 S:
O:
A:
P:

I. EVALUASI

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi Nama/Paraf

1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 S:
O:
A:
P:
4 S:
O:
A:
P:

Denpasar, ………20..
Mahasiswa,
(…………………………)