PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CIPARAY
DESA MEKARSARI

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada Hari ini Selasa Tanggal 21 Bulan Maret 2023 bertempat di Desa Mekarsari Kecamatan
Ciparay Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat telah dilaksanakan musyawarah pembentukan
Tenaga Kerja Mandiri sebagai berikut :
1. Nama Kelompok : Warkop Eat Yance
2. Ketua Kelompok : Noviana Nurfallah
3. Nomor HP : 085794753438
4. Alamat Kelompok : Kp. Leles RT. 005 RW. 012 Desa Mekarsari Kecamatan Ciparay
5. Rencana Usaha : Warkop Eat Yance

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (Sepuluh) orang sebagai salah
satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK
Kementerian Ketenagakerjaaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Bandung, 21 Maret 2023

Mengetahui
Ketua Kelompok
Kepala Desa Mekarsari

MATERAI 10 RB

(.……………………………………………) KETUA KELOMPOK

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIPARAY
DESA MEKARSARI

Lampiran 1

NO NAMA NIK Jabatan

1 Noviana Nurfallah 3204297011980004 Ketua

2 Willdi Ahmad Fauzi 3204292209980001 Sekretaris

3 Irpan Budiansyah 3204290211970001 Bendahara

4 Jaka Juanda 3204290507030000 Anggota

5 Syahrul Muhamad Rosyadi 3209370403990001 Anggota

6 Dandi Mulyadi 3204291205020003 Anggota

7 Dian Maulana 3204293101940001 Anggota

8 Ismi Rahmawati 3204294101960014 Anggota

9 Raden Ahmad Rayhan 3204290602010004 Anggota

10 Farhan Imaduddin Anwar 3204291606000004 Anggota