BERITA ACARA PENYELIDIAKAN KECELAKAAN TAM

BERAKIBAT MATI ATAS NAMA FERRY JABATAN CRE

KARYAWAN PT BANGUN JAYA SAKTI KONTRAKTOR PT HMI YA
HARI MINGGU 30 JULI 2017 PUKUL 18.20 DI ….. PT GGM KABUP
1 KEJADIAN SINGKAT
Sdr. Ferry ditemukan tenggelam didalam Tanki Mixer pada pukul 18.20 WIB karena terpleset saat pengg
2 Kronoligi Kecelakaan
2.1 Pra Kontak
Tanggal Waktu

07.00-07-30
30-Jul-17
07.30-10.30
30-Jul-17
30-Jul-17 10.30-13.00

13.00-15.00

30-Jul-17

15.00-17.00

30-Jul-17

2.2 Kontak
Tanggal Waktu

17.00-17.05

30-Jul-17

17.05-17.10

30-Jul-17

17.10-17.15

30-Jul-17
 17.15-17.20

30-Jul-17

17.20-17.30

30-Jul-17

17.30-17.40
30-Jul-17

17.40-17.45

30-Jul-17

17.45-17.48
30-Jul-17

17.48-17.55
30-Jul-17

30-Jul-17 17.55-18.00

30-Jul-17

2.3 Pasca - kontak

Tanggal Waktu

18.00-18.07
30-Jul-17
18.07-18.10
30-Jul-17

18.10-18.25

30-Jul-17
18.25
30-Jul-17

3 HASIL PEMERIKSAAN
A.      DATA KORBAN
1.      Nama :
2.      NIK :
 3.      Tempat /Tgl Lahir :
4.      Usia :
5.      Tinggi :
6.      Departemen :
7.      Jabatan :
8.      Grade :
9.      Perusahaan :
10.   Tanggal Masuk :
11.   Masa Kerja :
12.   POH :
13.   Jenis Kelamin :

B.      DATA TEKNIS

1.     Tangki Floculator
a.      Panjang 6 meter
b.      Lebar 1,46 meter
c.       Tinggi 2,5 meter
d.      Tinggi lantai kerja dengan permukaan tanah 1,75 Meter
e.      Tinggi permukaan lantai kerja 1,20 Meter
f.        Panjang man way 6 meter
g.      Lebar man way 0,62 meter
h.      Tinggi handrail 0,12 m dari permukaan kerja
i.         Tinggi tangga 1,5 meter
j.         Lebar tangga 0,62 meter

2.     Tangki Mixer

a.      Panjang 2,2 meter
b.      Lebar 1,46 meter
c.       Tinggi 2,5 meter
d.      Jarak antara atap dengan tangki mixer 1,18 meter
e.      Lebar besi span 5 centimeter

C.      FAKTA-FAKTA LAPANGAN

1.      Korban
a.      Saat ditemukan Sdr. Ferry mengenakan kaos hitam, baju seragam BJS, celana jeans dan s
b.      Mulut terbuka.
c.       Kondisi tangan dan kaki menegang.
d.      Terdapat luka memar di bagian bahu kiri.
e.      Korban ditemukan didasar bak tangki mixer.

2.      Lokasi Kejadian

a.      Lokasi kejadian di Area WTP pada Tangki Mixer air baku yang merupakan bagian dari Tan
b.      Kondisi tangki mixer saat kejadian terisi penuh dengan kedalaman 2,10 meter. Saat evak
c.       Terdapat 2 buah lampu TL merk Philips 36 watt dalam keadaan terbungkus, 1 lampu di l
d.      1 Ring Buoy tergantung pada tiang bawah samping tangki mixer.
e.      Terdapat 1 lampu di depan WTP dalam kondisi menyala, Sedangkan 2 lampu di sisi kanan
f.        Handrail dalam kondisi baik.
 g.      Terdapat tas, handphone yang sedang di charging, HT, safety helmet dan sebungkus roko
h.      Lantai kerja berair.

3.      Water Treatment Plant

a.      Pompa dalam kondisi mati

4.      Data Dokumen

a.      Tanda Terima Berkas surat permohonan Surat Keterangan Terdaftar atas nama PT Bangu
b.      Hasil Pegujian Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Nomor 01848/R.Med/VI/2016 tan
c.       Statement Letter Dokter Perusahaan tanggal 26 Agustus 2016 kepada Sdr. Ferry, bahwa
d.      Berita Acara Meninggal atas nama Sdr. Ferry yang dikeluarkan oleh Dokter Perusahaan t
e.      Log Book dengan catatan menggunakan bahasa daerah yang berisi, “Wa lampu di atas ko
f.        Perjanjian Kerja Waktu Tertentu No. 034/PKWT/VII/2016 tanggal
15 Juli 2016, antara Sdr. Tulus dan Sdr. Ferry yang berlaku sejak tanggal 16 Juli 2016 - 31 Mei 2
g.      Perjanjian Kerja Waktu Tertentu No. 023/PKWT/VI/2017 tanggal
31 Mei 2017, antara Sdr. Tulus Kurniawan, SH dan Ferry yang berlaku sejak tanggal 1 Juni 201
h.      Rekam medis Sdr. Ferry yang menunjukkan terdapat 4 (empat) kali berobat di klinik SKK.
29 Oktober 2016 terdapat keluhan suka tiba-tiba pingsan dan kejang-kejang, dokter mendiagn
24 Juni 2017 terdapat keluhan kejang di office, keluar busa dari mulut sekitar 5 menit kemudi
i.         Job Safety Health And Environment Analysis (JSA) Nomor MGA/HCMGA/11/16/001/JSA
j.         Perjanjian Kerjasama Penyediaan Jasa Tenaga Kerja Nomor /MM/PKPK/2016/III/0012 a
k.       Adendum Perjanjian Kerjasama Penyediaan Jasa Tenaga Kerja No. HMI/MM/AMD-ADD/
l.         Uraian Pekerjaan Crew GA (WTP AREA) No. Doc. 008/JD-HCMGA/2017 tanggal 22 Febru
m.     Terdapat pembagian kerja pada papan tulis di Office HCMGA tertanggal tanggal 30 Juli 2
n.      Standar Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup
PT HMI No. HSE/2011/03.10/STD tanggal 10 Juni 2015 tentang Pengendalian Peralatan Listrik
o.      Standar Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup
PT HMI No. HSE/2011/03.05/STD tanggal 10 Juni 2015 tentang Analisa Keselamatan Kerja/Job
p.      Standar Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup
PT HMI No. HSE/2011/03.14/STD tanggal 10 Juni 2015 tentang Surat Izin Bekerja/Permit To W
q.      Prosedur Tugas Spesifik No. PLT/2011/107/PTS/R.0 tentang Mengganti Bola Lampu Rua
r.        Standar Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup
PT HMI No. HSE/2011/03.23/STD tanggal 10 Juni 2015 tentang Pemeriksaan Kesehatan (Medi

D.      SAKSI-SAKSI
1.     Sdr. Ade Triwira (Polisi incharge PT. HMI)
a.      Pada tanggal 30 Juli 2017, awal shift sdr. Ade melakukan tugas dinas
b.      Pada saat bertugas, jam 09.00 Wib sdr. Ade bertemu dengan korban (Sdr. Ferry) dalam k
c.       Sdr. Ade menuju kearah office dan korban menuju kearah mess
d.      Pada jam 17.00 bertemu dengan Sdr. Genta (foreman GA), kemudian diinformasikan bah
e.      Setelah itu sdr. Ade melakukan komunikasi dengan tim security (garuda 1) sesuai dengan
f.        Pada jam 17.30 Wib, Sdr. Ade bersama dengan tim Security menuju ke area WTP untuk
g.      Setelah berada di lokasi WTP, sdr. Ade bersama tim Security dan beberapa tim HCMGA
h.      Pada jam ± 18.00 Wib Sdr. Ade menanyakan kepada sdr. Genta, terkait dengan pekerjaa
i.         Sdr. Ade menginformasikan kepada sdr. Genta, bahwa ditemukan lampu TL baru 1 pcs y
j.         Pengecekan area WTP, dilakukan dengan cara menyeluruh mulai dari bak air baku, tang
k.       Pada saat berada di area tangki mixer, sdr. Ade berinisiatif melakukan pengecekan deng
l.         Pada jam 18.03 Wib, sdr. Ade menginformasikan kepada sdr. Genta bahwa ada hal yang
m.     Jam 18.05 Wib, sdr. Ade berinisiatif untuk melakukan pengecekan langsung dengan cara
n.      Kemudian jam 18.07 Wib sdr. Ade meminta bantuan kepada sdr. Genta dan tim security
o.      Kemudian pada jam 18.10 Wib , Sdr. Ade dibantu dengan Sdr. Siten (security), Sdr. Sama
p.      Pada proses evakuasi tsb, Korban kemudian diangkat oleh Sdr. Ade kepermukaan dan di
q.      Pada jam 18.12 Setelah itu, dilanjutkan proses evakuasi menuju ke area warehouse yang
r.        Kemudian pada jam 18.20 Wib, dinyatakan meninggal dunia oleh dokter perusahaan (dr
s.       Selanjutnya, pada jam 18.25 Wib korban dibawa menuju ke klinik SKK (Sentra Kesehatan

2.     Sdr. Genta (Foreman GA PT. HMI)

a.      Pada tgl 30 Juli 2017, jam 07.00 dilakukan P5M, dan pembagian tugas bersama dengan c
b.      Pembagian tugas untuk korban, yaitu pengolahan air baku, pemasangan valve ¾ inch di k
c.       Pada jam 07.30 – 10.30 Wib korban melakukan pekerjaan rutin harian, yaitu untuk mela
d.      Pada jam 13.00 Wib sdr. Genta bertemu dengan korban, setelah selesai melakukan pem
e.      Setelah itu, sdr. Genta menuju ke area office dan korban kembali menuju ke area WTP u
f.        Pada jam 15.00 Wib, korban menuju office untuk bertemu sdr. Dimas dalam rangka unt
g.      Kemudian setelah itu, sdr. Dimas dan korban menuju area gudang untuk mengambil lam
h.      Pada jam 17.00 Wib, sdr. Genta mendapatkan informasi dari rekan korban an. Satrio (Cre
i.         Setelah itu, sdr. Genta menginstruksikan kepada sdr. Dimas , untuk melakukan pengece
j.         Setelah mendapatkan informasi itu, sdr. Dimas melakukan pengecekan bersama di are
k.       Kemudian pada jam 17.20 Wib, sdr. Dimas diinstruksikan oleh sdr. Genta untuk membaw
l.         Pada jam 17. 30 Wib, Sdr. Genta dan Sdr. Dimas melakukan pengecekan lanjutan
m.     Pada jam 17.40 Wib, karena belum menemukan korban maka sdr. Genta menyampaikan
n.      Kemudian setelah itu, Sdr. Genta dan Sdr. Dimas menuju area office , untuk mengambil a
o.      Pada jam 18.00 Wib Setelah itu, sdr. Dimas , sdr. Genta dan tim security melakukan peng
p.      Pada jam 18.05 Wib, dilakukan pengecekan secara menyeluruh area WTP, mulai dari are
q.      Setelah itu, Sdr. Ade (polisi) melihat ada lampu TL 1 pcs yang masih terbungkus berada d
r.        Pada jam 18.08 Wib, sdr. Ade melakukan pemeriksaan lanjutan dengan menggunakan p
s.       Sdr. Ade menyampaikan kepada sdr. Genta, untuk melakukan pengecekan seperti yang
t.        Kemudian pada jam 18.10 Wib, Sdr. Ade bersama tim security melakukan proses evakua
u.      Setelah itu, korban dibawa dengan menggunakan tandu untuk dibawa ke area warehous
v.       Pada jam 18.20 Wib, korban dinyatakan meninggal dunia oleh tim dokter (Dr. Hemayudi
w.     Setelah itu, pada jam 18.25 Wib korban dibawa menuju ke klinik Sentra Kesehatan Kerja

3.     Sdr. Hermayudi (dokter klinik SKK)

a.      Pada hari minggu 30 Juli 2017, jam 06.00 Wib menuju ke klinik SKK melakukan aktivitas s
b.      Setelah itu jam 08.00 Wib, dr. Yudi menunju office dan standby di klinik SKK, melakukan
c.       Pada jam 09.00 – 12.00 Wib, standby di klinik SKK untuk melakukan review dan menyiap
d.      Pada jam 12.00 – 13.00 Wib istirahat
e.      Pada jam 13.00- 15.00 Wib, melakukan kegiatan di klinik SKK, melanjutkan untuk menge
f.        Pada jam 15.15 Wib, menuju kea rah tambang dengan tim HSE melakukan control kajian
g.      Pada jam 16.30 Wib, menuju area office dan ikut membantu membersihkan unit sarana
h.      Selanjutnya, pada jam 17.00 Wib mendengar informasi dari radio , terkait dengan pembi
i.         Pada jam 17.20 Wib, Dr. Yudi berinisiatif untuk mengecek di area gudang HCMGA di are
j.         Setelah selesai melakukan ibadah sholat maghrib, pada jam 17.40 Wib Dr. Yudi , menda
k.       Kemudian pada jam 18.00 Wib, tim security , Sdr. Ade (polisi) dan dibantu sdr. Genta ser
l.         Setelah itu, dr. Yudi menuju kearah WTP dan proses evakuasi korban dari dalam tangki
m.     Pada jam 18.10 Wib, dr. Yudi dibantu oleh beberapa rekan melakukan evakuasi ke area w
n.      Pada jam 18.15 Wib dilakukan penanganan korban dengan melakukan resusitasi jantung
o.      Kemudian pada jam 18.20 Wib, Korban dinyatakan meninggal dunia oleh dr. Yudi dan pa
p.      Selanjutnya pada jam 18.25 Wib, korban dievakuasi menuju klinik SKK dengan mengguna

4.     Sdr. Dimas Tarigan (MT HCMGA PT HMI)

a.       Pada hari minggu, 30 Juli 2017 , jam 06.30 Wib sampai di office kemudian dilanjutkan un
b.      Sdr. Dimas , saat itu tidak mengikuti briefing harian dikarenakan ada kepentingan permin
c.       Pada jam 08.00 – 12.00 Wib, sdr. Dimas melakukan pekerjaan harian dan melakukan rev
d.      Pada jam 13.00 Wib, sdr. Dimas membaca dan mereview project improvement terkait de
e.      Pada jam 15.00 Wib, korban menemui sdr. Dimas untuk meminta lampu TL 2 pcs. Setela
f.        Kemudian , setelah itu sdr. Dimas kembali menuju office HCMGA dan korban menuju ke
g.      Pada jam 17.00 Wib, Sdr.Dimas mendapatkan informasi dari sdr. Genta bahwa korban ke
h.      Pada jam 17.05 Wib, langsung menuju kearah WTP sendiri untuk melakukan pengecekan
i.         Kemudian, sdr. Dimas menghubungi sdr. Genta , menyampaikan bahwa air di tangki me
j.         Pada jam 17.10 Wib, sdr. Dimas mematikan pompa WTP sesuai dengan informasi cara m
k.       Setelah berhasil mematikan pompa WTP, Sdr.Dimas menemukan di atas meja kerja korb
l.         Kemudian sdr. Dimas menginformasikan kepada sdr. Genta, bahwa terdapat kelengkap
m.     Pada jam 17.20 Wib, Sdr. Dimas menuju ke arah office dan melihat Sdr. Genta sedang b
n.      Pada jam 17.25 Wib, Sdr. Dimas dan Sdr. Genta bersama-sama menuju kea rah WTP unt
o.      Proses pengecekan dimulai dari kolam bak air baku, tangki air mixer dan korban belum d
p.      Setelah dilakukan proses pengecekan area WTP, maka sdr. Dimas dan Sdr Genta menuju
q.      Pada jam 17.40 Wib, sdr. Dimas dan Sdr. Genta melanjutkan pengecekan di area tandon
r.        Setelah itu, sdr. Dimas dan sdr. Genta mengarah menuju ke office, pada saat mengarah
s.       Pada jam 17.50 Wib, Sdr. Dimas sampai di area office disusul dengan sdr. Genta
t.        Setelah beristirahat sejenak, dengan minum air putih sdr. Genta dan sdr. Dimas berinsia
u.      Pada jam 18.00 Wib, sdr. Dimas dan sdr. Genta menuju ke arah WTP, sesaat di jalan bert
v.       Pada jam 18.05 Wib, proses pengecekan area WTP dilakukan secara menyeluruh oleh se
w.     Pada jam 18.08 Wib, sdr. Ade (Polisi) melihat ada lampu yang belum terpasang diatas sis
x.       Setelah itu, Sdr.Ade berinisiatif untuk melakukan pengecekan tangki mixer dengan meng
y.       Pada saat dilakukan pengecekan di tangki mixer, sdr. Ade menyampaikan bahwa ada ha
z.       Setelah itu, sdr. Dimas mencoba untuk melakukan pengecekan kembali sesuai dengan in
aa.   Pada jam 18.10 Sdr. Ade berinisiatif untuk melakukan pengecekan dengan menyelam ked
bb.   Pada jam 18.12 Wib, Sdr. Ade menyatakan bahwa korban telah ditemukan di dasar tangk
cc.   Selanjutnya, Sdr. Dimas diinstruksikan oleh Sdr. Samali (Supervisor blasting) untuk segera
dd.   Pada jam 18.15 Wib, sdr. Dimas tiba di kamar Bp. Didik Joko Imawanto (PJO) dan menyam
ee.   Setelah itu, sdr. Dimas menuju ke area WTP untuk melihat proses evakuasi tsb dan melih

5.     Sdr. Firdhos (Supt. HSE PT HMI) dan Sdr. Kamsa (HSE PT HMI)
a.      Pada jam 17.10 Wib, sdr. Kamsa selesai mencuci unit LV bersama sdr. Andika dan Sdr. Sa
b.      Pada jam 17.30 Wib, Sdr. Kamsa menunju area office bersama sdr. Andika dan Sdr. Sama
c.       Pada jam 18.00 berada di simpang tiga office dan klinik SKK, mendengar kabar bahwa ko
d.      Setelah itu , Sdr.Kamsa melihat beberapa tim security berlari menuju ke arah WTP
e.      Sdr. Kamsa kemudian memarkirkan unit LV S01 di area parker halaman office depan, dan
f.        Pada jam 18.10 Sdr. Kamsa memasuki area WTP , dan mengarahkan proses evakuasi kor
g.      Kemudian pada jam 18.12 Wib sdr. Kamsa , dengan segera membawa unit ambulance da
h.      Kemudian, pada jam 18.15 Sdr. Kamsa atas instruksi dari Bp. Didik Joko (PJO) menuju are
i.         Kemudian setelah melaporkan kejadian kepada KTT, sdr. Kamsa menuju ke area wareho
a.      Pada jam 18.20 Wib korban dinyatakan meninggal dunia
j.         Laporan evaluasi performa HSE disusun setiap bulan sebagai bahan kinerja dan evaluas
k.       Proses seleksi karyawan terkait dengan kompetensi dan pemahaman keselamatan perta
l.         Proses seleksi karyawan, dilakukan dengan proses MCU pre-employee, diverifikasi oleh
m.     Rekam medis karyawan, an. Ferry (korban) dicatat di dalam resume medis di klinik SKK k
n.      ERT ada pergantian personel, dan baru mulai training di Bulan Juni Tahun 2017

6.     Sdr. Samali Edy (Supv. Blasting PT HMI)

a.       Pada hari minggu, 30 Juli 2017. Jam 16.50 Wib sdr. Samali mendengar kabar bahwa ada
b.      Setelah itu, sdr. Samali menumpang mobil sarana LV dan turun di depan office
c.       Pada jam 17.30 Wib, sdr. Samali turun ke area WTP dan masuk ke area WTP , melihat ad
d.      Kemudian setelah itu, Sdr. Samali menanyakan kepada sdr. Ade (Polisi) apakah korban b
e.      Pada jam 18.00 Wib, sdr. Samali berinisiatif untuk melihat kondisi area tangki mixer dan
f.        Setelah itu, pada jam 18.05 sdr. Samali membantu untuk proses evakuasi korban dari da
g.      Pada jam 18.10 Wib, sdr. Samali segera menuju area klinik SKK untuk mengambil ambula
h.      Pada jam 18.20 Wib, korban dinyatakan meninggal dunia oleh dokter
i.         Pada jam 18.25 Wib, korban dibawa ke klinik SKK dengan menggunakan ambulance.

7.     Sdr. Oghet (Koordinator PT BJS)

a.       Tanggal 30 Juli 2017, jam 18.30 Wib di Km 37 mendapatkan informasi dari Sdr. Tulus (HR
b.      Kemudian setelah itu, Sdr. Oget menuju kea rah office klinik SKK, untuk melihat dengan j
c.       Pada jam 19.00 Wib, sdr. Oget sampai di Klinik SKK dan berkoordinasi dengan Dr. Yudi (D
d.      Informasi dari dr. Yudi, menerangkan kepada Sdr. Oget bahwa sdr. Ferry telah meningga
e.      Kemudian sdr. Oget berusaha untuk menghubungi pihak keluarga, namun hape tidak bis
a.      Kemudian sdr. Oget, menghubungi Sdr. Nova (posisi rumah sdr. Nova dekat dengan rum
f.         Korban Sdr.Ferry , sebelumnya adalah THL / tenaga harian lepas untuk area pengelolaa
g.      Selanjutnya sesuai dengan PTK / Permintaan Tenaga Kerja, Dept.HCMGA menyampaikan
h.      PT. Bangun Jaya Sakti / PT. BJS menyediakan tenaga kerja untuk posisi 1 (orang), kemud
i.         Kemudian sdr. Ferry (korban) , direcruitment menjadi karyawan PT. Bangun Jaya Sakti p

8.     Sdr. Wanto (PJO PT HMI)

a.      Pada Tgl 30 Juli 2017, Bp. Didik (PJO) melakukan kontrol dan monitoring pekerjaan di sem
b.      Pada jam 08.00 – 12.00 Wib, dilanjutkan dengan melakukan kegiatan operasional dan ve
c.       Pada jam 14.00 Wib, bersama dengan Bp. Putra (KTT) menghadiri safety comitte bersam
d.      Pada jam 16.00 Wib, melakukan monitoring area tambang bersama Sdr.Firdaus (Supt.Pla
e.      Pada jam 17.30 Wib, menuju kembali ke kantor
f.        Pada jam 17.40 Wib, setelah memasuki area office ; sempat melihat Sdr. Genta dan Sdr.
g.      Pada jam 18. 10 Wib, mendapatkan informasi dari sdr. Dimas , bahwa dilaporkan ada ang
h.      Pada jam 18.12 Wib, Bp. Didik menuju area WTP dan bertemu dengan tim evakuasi yang
i.         Pada jam 18.15 , Bp. Didik menuju area WTP dan masuk kedalam area WTP ; melihat se
a.      Pada jam 18.30 Wib, Bp. Didik posisi mengecek ke area klinik SKK dan berkoordinasi den
j.         Korban Sdr.Ferry , Awal terjadi pingsan dan kejang-kejang di Km 45 , pada saat bekerja
k.       Follow up, sudah disampaikan oleh dokter kepada pengawas user / Dept. HCMGA dan k
l.         Menurut informasi dari istri dan keluarga korban , pada Tgl 30 Juli 2017 di klinik SKK pad
m.     Follow up hasil pemeriksaan kesehatan semua karyawan ditindaklanjuti, baik itu MCU Pr
n.      Pada follow up penyakit korban, sudah disampaikan secara lisan dari dokter kepada tim
o.      Pemeriksaan kesehatan PT. BJS, ditanggung penuh oleh Pihak PT. Bangun Jaya Sakti sesu
p.      Sistem Panca Nirbhaya, system manajemen keselamatan pertambangan di PT. HMI suda
q.      Sistem pengambilan barang dari Dept. Logistik , melalui pengajuan permintaan barang ,
r.        Sistem pengelolaan alur penyediaan barang , sparepart maupun jasa dikontrol di dalam

9.     Sdr. Putra (KTT PT GGM)

a.      Pada jam 17.50 Wib, Bp. Edy mendapatkan informasi dari Sdr. Kamsa (HSE PT. HMI), bah
b.      Pada jam 18.00 Wib, menginformasikan kepada tim PT. GGM yang lain untuk segera mel
c.       Pada jam 18.05 Wib, kemudian menghubungi dr. Eko (Doctor PT.GGM) untuk support tim
d.      Pada jam 18.45 Wib, mengubungi segera kepada KAIT (Bp.Hendrasto), namun tidak terh
e.      Pada jam 18.50 Wib, kemudian menghubungi Kasubdit Keselamatan Pertambangan (Ibu
f.        Pada jam 18.56 Wib, menghubungi kembali KAIT , kemudian terhubung dan menyampa
 BERITA ACARA PENYELIDIAKAN KECELAKAAN TAMBANG
BERAKIBAT MATI ATAS NAMA FERRY JABATAN CREW GA
RYAWAN PT BANGUN JAYA SAKTI KONTRAKTOR PT HMI YANG TERJADI PADA
MINGGU 30 JULI 2017 PUKUL 18.20 DI ….. PT GGM KABUPATEN …. PROVINSI …

ki Mixer pada pukul 18.20 WIB karena terpleset saat penggantian Lampu di Area WTP yang mengakibatkan yg bersangkutan meninggal

Uraian/ Kegiatan Metode

Crew GA melakukan P5M yg dilakukan Sdr. Genta. Sdr. Ferry
di beri tugas pengolaan air bersih dan pengerjaan tambahan
pengecekan pompa
Sdr. Ferry melakukan pekerjaan rutin harian, yaitu melakukan
pengolahan pekerjaan air baku di area WTP
Sdr. Ferry melakukan pekerjaan penggantian valve ¾ inch di mess tulip.
sdr Genta bertemu dengan Sdr. Ferry di mess tulip yang telah
selesai mengerjakan pemasangan valve, setelah itu Sdr. Genta
menuju ke Office Human Capital Mangement & General Affair
(HCMGA) sedangkan korban menuju ke WTP.
Sdr. Ferry menuju ke Office HCMGA dan bertemu Sdr. Dimas (MT HCMGA)
untuk meminta lampu TL 2 Pcs. kemudian lampu TL 2 Pcs
tersebut diberikan oleh Sdr. Dimas kepada Sdr. Ferry.
Setelah itu Sdr. Ferry kembali ke area WTP.

Uraian/ Kegiatan Metode

Sdr. Genta mendapatkan informasi dari

Sdr. Satrio (Crew HSE) yang memberitahukan bahwa Sdr. Ferry belum ada
di bus, sementara sudah waktunya untuk pulang. Kemudian Sdr. Genta
menghubungi sdr. Dimas yang sedang berada di Office melalui radio
komunikasi (HT) untuk memastikan Sdr. Ferry berada di area WTP.

Sdr. Dimas menuju area WTP untuk mencari

Sdr. Ferry. Namun pada saat sampai di lokasi, yang ditemukan air meluap
dari tangki floculator. Kemudian Sdr. Dimas segera memberitahukan
kejadian tersebut kepada Sdr. Genta melalui HT. Selanjutnya Sdr. Dimas
mematikan pompa sesuai dengan petunjuk yang diberikan oleh Sdr. Genta.

Sdr. Dimas menemukan tas, HP dalam kondisi charging, HT, safety helmet
dan sebungkus rokok di atas meja area WTP. Kemudian Sdr. Dimas segera
mengecek ke area dalam lokasi WTP, namun masih belum menemukan Sdr.
Ferry.
Sdr. Dimas menghubungi kembali Sdr. Genta, bahwa ditemukan barang-
barang Sdr. Ferry, namun belum berhasil menemukan
Sdr. Ferry. Maka Sdr. Genta menginstruksikan agar barang-barang tersebut
diamankan di Office HCMGA.

Sdr. Dimas menuju Office HCMGA dan melihat

Sdr. Genta sedang berada di area Drinking Water System (DWS).
Sekembalinya dari office, Sdr. Dimas bersama dengan Sdr. Genta menuju ke
area WTP untuk melakukan pengecekan kembali. Namun hasilnya masih
belum menemukan Sdr. Ferry.
Sdr. Genta bertemu dengan Sdr. Ade (Polisi) untuk meminta tolong ikut
membantu mencari Sdr. Ferry. Selanjutnya Sdr. Ade bersama Sdr. Siten
(Security) membantu mencari Sdr. Ferry di area WTP.

,Sdr. Ade menemukan 1 Pcs Lampu TL di atas Tangki Mixer, selanjutnya Sdr.
Ade bertanya kepada Sdr. Genta terkait dengan pekerjaan terakhir yang
dilakukan oleh Sdr. Ferry. Kemudian dijawab oleh Sdr. Genta bahwa
pekerjaan terakhir yang dilakukan Sdr. Ferry adalah mengganti lampu TL.
Sdr. Ade berinisiatif melakukan pengecekan Tangki Mixer menggunakan
pipa paralon dengan cara mengaduknya. Saat mengaduk dirasakan
terdapat seperti gumpalan di dasar Tangki Mixer tersebut.
Sdr. Ade berinisiatif dengan segera melakukan pengecekan langsung ke
dasar Tangki Mixer dengan cara menyelam dan Sdr. Ade mendapati
memegang kaki manusia.
Sdr. Ade segera meminta bantuan kepada
Sdr. Genta dan Sdr. Siten untuk membantu mengangkat manusia di dalam
Tangki Mixer yang diduga adalah Sdr. Ferry.
Segera Kemudian Sdr. Genta membuka valve untuk membuang air dalam
Tangki Mixer, namun air yang keluar hanya menetes.

Uraian/ Kegiatan Metode

Sdr. Ade kembali menyelam untuk mengangkat tubuh korban dan dibantu
oleh Sdr. Siten dan Sdr. Samali (Foreman Blasting) serta dibantu
penerangan dengan menggunakan lampu dari HP.
korban berhasil diangkat dan dievakuasi dengan menggunakan longspinal
board oleh tim medis yang sebelumnya telah dihubungi oleh Sdr. Genta.

korban dibawa ke lokasi yard Fuel Oil and Grease (FOG) untuk dilakukan
penanganan pertama oleh tim medis dengan cara Resusitasi Jantung Paru
(RJP) 5 siklus dan Sdr. Ferry dinyatakan meninggal oleh dokter perusahaan
pada pukul 18.20 WIB diduga karena terjadi kegagalan nafas dan henti
jantung.
korban dibawa menuju ke klinik SKK (Sentra Kesehatan Kerja) dengan
menggunakan ambulance.

Ferry
BJS 160716-H034
 Bangkuang, 1 Februari 1984
33 Tahun 5 Bulan
165 cm
HCMGA/Subkont
Crew GA
LS (Labour Supply)
PT Bangun Jaya Sakti/Subkontraktor
16 Juli 2016
1 Tahun 14 Hari
Menyango
Laki Laki

rmukaan tanah 1,75 Meter

a 1,20 Meter

ermukaan kerja

gki mixer 1,18 meter

ngenakan kaos hitam, baju seragam BJS, celana jeans dan sepatu safety.

an bahu kiri.
k tangki mixer.

pada Tangki Mixer air baku yang merupakan bagian dari Tangki Floculator telah dibarikade dengan safety line.
adian terisi penuh dengan kedalaman 2,10 meter. Saat evakuasi dilakukan pengosongan, sehingga tangki kosong.
erk Philips 36 watt dalam keadaan terbungkus, 1 lampu di lokasi sudut bak tangki mixer sebelah kanan atas dan 1 lampu di sekitar meja ke
tiang bawah samping tangki mixer.
WTP dalam kondisi menyala, Sedangkan 2 lampu di sisi kanan dan kiri Tangki Floculator dalam kondisi mati.
 g sedang di charging, HT, safety helmet dan sebungkus rokok di meja kerja.

ermohonan Surat Keterangan Terdaftar atas nama PT Bangun Jaya Sakti sesuai dengan surat PT BJS No. 037/BJS/MTW/VIII/2015 tanggal 24
mah Sakit Umum Daerah Nomor 01848/R.Med/VI/2016 tanggal 25 Juni 2016 atas nama Sdr. Ferry dinyatakan Temporary Unfit dengan cata
usahaan tanggal 26 Agustus 2016 kepada Sdr. Ferry, bahwa yang bersangkutan sehat untuk bekerja.
nama Sdr. Ferry yang dikeluarkan oleh Dokter Perusahaan tertanggal 30 Juli 2017.
nggunakan bahasa daerah yang berisi, “Wa lampu di atas kolam air baku mati, udah dua malam ni, kedap di situ” yang berarti “Sudah 2 ma
ntu No. 034/PKWT/VII/2016 tanggal
Sdr. Ferry yang berlaku sejak tanggal 16 Juli 2016 - 31 Mei 2017.
ntu No. 023/PKWT/VI/2017 tanggal
niawan, SH dan Ferry yang berlaku sejak tanggal 1 Juni 2017 - 31 Maret 2018.
menunjukkan terdapat 4 (empat) kali berobat di klinik SKK. Dimana pada kunjungan ketiga di tanggal
suka tiba-tiba pingsan dan kejang-kejang, dokter mendiagnosa suspect epilepsi, dan terdapat rujukan untuk konsul ke dokter spesialis. Ke
ang di office, keluar busa dari mulut sekitar 5 menit kemudian diberi tindakan oleh paramedik dengan dipasangi oksigen, dokter mendiagn
onment Analysis (JSA) Nomor MGA/HCMGA/11/16/001/JSA tanggal 16 November 2016 tentang Mengoperasikan Mesin WTP;
diaan Jasa Tenaga Kerja Nomor /MM/PKPK/2016/III/0012 antara PT HMI dan PT BJS sejak tanggal 1 April 2016 s.d. 31 Maret 2017.
ma Penyediaan Jasa Tenaga Kerja No. HMI/MM/AMD-ADD/2017/III/009 antara PT HMI dan PT BJS yang berlaku sejak tanggal 1 April 2017
WTP AREA) No. Doc. 008/JD-HCMGA/2017 tanggal 22 Februari 2017.
da papan tulis di Office HCMGA tertanggal tanggal 30 Juli 2017, dimana Sdr. Ferry ditugaskan untuk cek pipa dan cek pompa di Mess Tulip
bangan dan Lingkungan Hidup
anggal 10 Juni 2015 tentang Pengendalian Peralatan Listrik dan Instalasi Listrik.
bangan dan Lingkungan Hidup
anggal 10 Juni 2015 tentang Analisa Keselamatan Kerja/Job Safety Analysis dan Prosedur Tugas Berisiko Tinggi
bangan dan Lingkungan Hidup
anggal 10 Juni 2015 tentang Surat Izin Bekerja/Permit To Work.
PLT/2011/107/PTS/R.0 tentang Mengganti Bola Lampu Ruangan.
mbangan dan Lingkungan Hidup
anggal 10 Juni 2015 tentang Pemeriksaan Kesehatan (Medical Check Up).

ge PT. HMI)
al shift sdr. Ade melakukan tugas dinas
0 Wib sdr. Ade bertemu dengan korban (Sdr. Ferry) dalam kondisi sehat dan biasa saja
e dan korban menuju kearah mess
gan Sdr. Genta (foreman GA), kemudian diinformasikan bahwa ada 1 (satu) anggota dari crew GA an. Ferry tidak berada di area kerja dan b
an komunikasi dengan tim security (garuda 1) sesuai dengan informasi dari sdr. Genta
e bersama dengan tim Security menuju ke area WTP untuk melakukan pengecekan area WTP (Memastikan korban berada di area WTP)
, sdr. Ade bersama tim Security dan beberapa tim HCMGA melakukan penyisiran area WTP
de menanyakan kepada sdr. Genta, terkait dengan pekerjaan yang dilakukan korban, kemudian dijawab oleh sdr. Genta bahwa pekerjaan k
kepada sdr. Genta, bahwa ditemukan lampu TL baru 1 pcs yang belum terpasang berada diatas tangki mixer.
ukan dengan cara menyeluruh mulai dari bak air baku, tangki mixer dan tangki flowcuulator yang berada di area WTP
gki mixer, sdr. Ade berinisiatif melakukan pengecekan dengan menggunakan alat bantu (pipa paralon) pada tangki mixer tsb
 e menginformasikan kepada sdr. Genta bahwa ada hal yang janggal pada tangki mixer tsb terdapat benda aneh pada saat ybs melakukan p
nisiatif untuk melakukan pengecekan langsung dengan cara menyelam kedasar tangki mixer ; kemudian sdr. Ade melakukan pengecekan k
Ade meminta bantuan kepada sdr. Genta dan tim security yang berada di area WTP untuk melakukan proses evakuasi lanjutan.
b , Sdr. Ade dibantu dengan Sdr. Siten (security), Sdr. Samali (Foreman blasting) melakukan proses evakuasi didalam tangki mixer dan diba
rban kemudian diangkat oleh Sdr. Ade kepermukaan dan disambut dari atas oleh Sdr. Siten (security) dan Sdr. Samali (foreman blasting) un
ilanjutkan proses evakuasi menuju ke area warehouse yang berada di dekat area WTP untuk dilakukan proses resusitasi jantung paru (RJP
ib, dinyatakan meninggal dunia oleh dokter perusahaan (dr. Hemayudi)
Wib korban dibawa menuju ke klinik SKK (Sentra Kesehatan Kerja) PT. HMI sambil menunggu kedatangan keluarga korban.

00 dilakukan P5M, dan pembagian tugas bersama dengan crew HCMGA

an, yaitu pengolahan air baku, pemasangan valve ¾ inch di kolam ikan area mess tulip dan pengecekan pompa air distribusi di mess tulip.
korban melakukan pekerjaan rutin harian, yaitu untuk melakukan pekerjaan pengolahan air baku,
ta bertemu dengan korban, setelah selesai melakukan pemasangan pipa valve ¾ inch di area mess tulip
u ke area office dan korban kembali menuju ke area WTP untuk melakukan monitoring harian pengolahan air baku di area WTP.
menuju office untuk bertemu sdr. Dimas dalam rangka untuk meminta lampu TL 2 pcs
mas dan korban menuju area gudang untuk mengambil lampu TL 2pcs
nta mendapatkan informasi dari rekan korban an. Satrio (Crew HSE) bahwa korban belum berada di bis padahal sudah waktunya untuk pul
instruksikan kepada sdr. Dimas , untuk melakukan pengecekan area WTP melalui radio.
masi itu, sdr. Dimas melakukan pengecekan bersama di area WTP dan dilakukan pengecekan area WTP tsb. Kemudian sdr. Dimas member
ib, sdr. Dimas diinstruksikan oleh sdr. Genta untuk membawa barang-barang kelengkapan pribadi korban (Tas, hape, sebungkus rokok)
enta dan Sdr. Dimas melakukan pengecekan lanjutan
belum menemukan korban maka sdr. Genta menyampaikan informasi kepada sdr. Ade (polisi) yang pada saat itu berada di pos jaga.
enta dan Sdr. Dimas menuju area office , untuk mengambil air minum.
tu, sdr. Dimas , sdr. Genta dan tim security melakukan pengecekan lanjutan ke area WTP secara bersama-sama.
n pengecekan secara menyeluruh area WTP, mulai dari area bak air baku, tangki mixer dan tangki cutter , seta tangki filter namun korban
melihat ada lampu TL 1 pcs yang masih terbungkus berada di sisi pojok kanan atas tangki mixer, kemudian sdr. Ade menanyakan kepada sd
e melakukan pemeriksaan lanjutan dengan menggunakan pipa paralon ke tangki mixer, dan ditemukan ada hal yang janggal ; ditemukan a
ada sdr. Genta, untuk melakukan pengecekan seperti yang dilakukan oleh sdr. Ade (mengecek dengan menggunakan pipa paralon di bagia
ib, Sdr. Ade bersama tim security melakukan proses evakuasi mengeluarkan korban dari dalam tangki mixer
engan menggunakan tandu untuk dibawa ke area warehouse FOG (fuel oil dan grease) untuk dilakukan proses penanganan emergency RJP
dinyatakan meninggal dunia oleh tim dokter (Dr. Hemayudi)
Wib korban dibawa menuju ke klinik Sentra Kesehatan Kerja (SKK)

7, jam 06.00 Wib menuju ke klinik SKK melakukan aktivitas seperti biasa, melakukan health talk di area tambang
. Yudi menunju office dan standby di klinik SKK, melakukan kegiatan pelayanan kesehatan , seperti pengecekan obat, pengukuran AKG
standby di klinik SKK untuk melakukan review dan menyiapkan laporan bulanan medis.

melakukan kegiatan di klinik SKK, melanjutkan untuk mengerjakan dan meriview laporan bulanan pelayanan medis
kea rah tambang dengan tim HSE melakukan control kajian ergonomic pada saat kegiatan pengapuran dan monitoring air tambang.
area office dan ikut membantu membersihkan unit sarana LV di area pencucian.
Wib mendengar informasi dari radio , terkait dengan pembicaraan komunikasi antara Sdr. Genta dan Sdr. Dimas bahwa korban tidak berad
i berinisiatif untuk mengecek di area gudang HCMGA di area office, kemudian setelah dicek tidak mendapati korban , maka dr. Yudi kemb
badah sholat maghrib, pada jam 17.40 Wib Dr. Yudi , mendapatkan informasi panggilan radio dari sdr. Genta untuk segera menuju ke area
ib, tim security , Sdr. Ade (polisi) dan dibantu sdr. Genta serta sdr. Dimas melakukan pencarian korban ke seluruh area WTP.
kearah WTP dan proses evakuasi korban dari dalam tangki mixer sedang dilakukan.
 dibantu oleh beberapa rekan melakukan evakuasi ke area warehouse FOG (fuel oli dan grease)
n penanganan korban dengan melakukan resusitasi jantung paru (RJP), selama 5 siklus dengan tanda gejala fisik awal korban adalah nadi,
b, Korban dinyatakan meninggal dunia oleh dr. Yudi dan paramedic.
Wib, korban dievakuasi menuju klinik SKK dengan menggunakan ambulance.

17 , jam 06.30 Wib sampai di office kemudian dilanjutkan untuk input data daily monitoring breakdown
ngikuti briefing harian dikarenakan ada kepentingan permintaan baju seragam oleh karyawan
sdr. Dimas melakukan pekerjaan harian dan melakukan review project improvement sebagai MT / Management Trainee Dept. HCMGA
as membaca dan mereview project improvement terkait dengan HR / Human Resources
menemui sdr. Dimas untuk meminta lampu TL 2 pcs. Setelah itu secara, bersama-sama menuju gudang serta mengambil lampu TL tsb
imas kembali menuju office HCMGA dan korban menuju ke area WTP
as mendapatkan informasi dari sdr. Genta bahwa korban ketinggalan bis dan meminta bantuan untuk mengecek ke area WTP.
g menuju kearah WTP sendiri untuk melakukan pengecekan di area WTP. Pada saat sampai di lokasi WTP, ditemukan bahwa WTP air melu
hubungi sdr. Genta , menyampaikan bahwa air di tangki meluap dan meminta informasi cara mematikan pompa di WTP.
mas mematikan pompa WTP sesuai dengan informasi cara mematikan pompa WTP yang disampaikan oleh Sdr. Genta
pompa WTP, Sdr.Dimas menemukan di atas meja kerja korban terdapat barang kelengkapan pribadi korban , seperti : tas, hape, HT , helm
nformasikan kepada sdr. Genta, bahwa terdapat kelengkapan pribadi korban dan Sdr. Genta menginstruksikan untuk membawa barang ke
mas menuju ke arah office dan melihat Sdr. Genta sedang berada di area DWS (Drinking Water System) , sdr. Dimas tetap menuju kea rah o
mas dan Sdr. Genta bersama-sama menuju kea rah WTP untuk melakukan pengecekan kembali,
ari kolam bak air baku, tangki air mixer dan korban belum ditemukan .
gecekan area WTP, maka sdr. Dimas dan Sdr Genta menuju kearah pompa intake di belakang workshop untuk melakukan pengecekan lan
as dan Sdr. Genta melanjutkan pengecekan di area tandon air di belakang mess melati, dan korban belum ditemukan .
dr. Genta mengarah menuju ke office, pada saat mengarah ke office sdr. Genta melakukan komunikasi dengan 2 orang di area pos menara
mas sampai di area office disusul dengan sdr. Genta
dengan minum air putih sdr. Genta dan sdr. Dimas berinsiatif untuk melakukan pengecekan area WTP lanjutan.
as dan sdr. Genta menuju ke arah WTP, sesaat di jalan bertemu dengan tim security dan sdr. Ade (Polisi)
pengecekan area WTP dilakukan secara menyeluruh oleh semua orang yang berada di area WTP tsb ,
(Polisi) melihat ada lampu yang belum terpasang diatas sisi pojok kanan tangki mixer, kemudian Sdr. Genta menyampaikan kepada Sdr. A
tif untuk melakukan pengecekan tangki mixer dengan menggunakan pipa paralon
kan di tangki mixer, sdr. Ade menyampaikan bahwa ada hal yang janggal ; terdapat seperti gumpalan pada saat pipa paralon ditekan keba
oba untuk melakukan pengecekan kembali sesuai dengan informasi Sdr Ade bahwa terdapat hal yang janggal di area tangki mixer tsb.
nisiatif untuk melakukan pengecekan dengan menyelam kedalam tangki mixer , ketika menyelam pertama disampaikan bahwa kondisi tang
menyatakan bahwa korban telah ditemukan di dasar tangki mixer, dan tim security langsung meneriakkan untuk segera dibawakan tandu
ruksikan oleh Sdr. Samali (Supervisor blasting) untuk segera menginformasikan kepada Bp. Didik Joko Imawanto (PJO)
as tiba di kamar Bp. Didik Joko Imawanto (PJO) dan menyampaikan bahwa ada korban crew HCMGA di dalam tangki mixer.
u ke area WTP untuk melihat proses evakuasi tsb dan melihat ambulance menuju ke arah klinik SKK.

I) dan Sdr. Kamsa (HSE PT HMI)

msa selesai mencuci unit LV bersama sdr. Andika dan Sdr. Samali dan mendengar informasi bahwa sdr. Ferry hilang / tidak ditemukan
msa menunju area office bersama sdr. Andika dan Sdr. Samali,
mpang tiga office dan klinik SKK, mendengar kabar bahwa korban sudah ditemukan melalui informasi radio
at beberapa tim security berlari menuju ke arah WTP
kirkan unit LV S01 di area parker halaman office depan, dan segera menuju lokasi WTP
memasuki area WTP , dan mengarahkan proses evakuasi korban ;
b sdr. Kamsa , dengan segera membawa unit ambulance dari depan klinik SKK dibawa ke halaman depan office.
dr. Kamsa atas instruksi dari Bp. Didik Joko (PJO) menuju area mess PT. GGM untuk melaporkan kejadian insiden kepada Bp. Edy Saputro (K
an kejadian kepada KTT, sdr. Kamsa menuju ke area warehouse FOG (fuel oil grease) untuk mengecek kondisi korban.
inyatakan meninggal dunia
HSE disusun setiap bulan sebagai bahan kinerja dan evaluasi performance HSE kepada pihak customer (PT. GGM) dan dikirim ke Head Offic
ait dengan kompetensi dan pemahaman keselamatan pertambangan dilakukan sesuai dengan proses recruitment oleh Dept. HCMGA
akukan dengan proses MCU pre-employee, diverifikasi oleh dokter perusahaan dan diterbitkan surat keterangan FIT (sehat untuk bekerja),
Ferry (korban) dicatat di dalam resume medis di klinik SKK kemudian dari resume medis dikomunikasikan kepada pihak terkait.
dan baru mulai training di Bulan Juni Tahun 2017

17. Jam 16.50 Wib sdr. Samali mendengar kabar bahwa ada informasi korban hilang / tidak ditemukan
mpang mobil sarana LV dan turun di depan office
mali turun ke area WTP dan masuk ke area WTP , melihat ada sdr. Ade (Polisi) dan security
mali menanyakan kepada sdr. Ade (Polisi) apakah korban benar ditemukan didalam dasar tangki mixer , dan sdr. Ade menyampaikan bena
mali berinisiatif untuk melihat kondisi area tangki mixer dan berkoordinasi dengan sdr. Ade serta tim lainnya
dr. Samali membantu untuk proses evakuasi korban dari dalam tangki mixer bersama tim evakuasi yang lain.
mali segera menuju area klinik SKK untuk mengambil ambulance dan segera mengoperasikan unit ambulance menuju kea rah warehouse FO
dinyatakan meninggal dunia oleh dokter
dibawa ke klinik SKK dengan menggunakan ambulance.

30 Wib di Km 37 mendapatkan informasi dari Sdr. Tulus (HRD PT. BJS) bahwa ada informasi insiden yang menimpa sdr. Ferry
get menuju kea rah office klinik SKK, untuk melihat dengan jelas kondisi secara terperinci.
et sampai di Klinik SKK dan berkoordinasi dengan Dr. Yudi (Doctor onsite) untuk memastikan kondisi terakhir dari korban
rangkan kepada Sdr. Oget bahwa sdr. Ferry telah meninggal dunia
a untuk menghubungi pihak keluarga, namun hape tidak bisa dibuka karena ada kode sandi.
bungi Sdr. Nova (posisi rumah sdr. Nova dekat dengan rumah korban), untuk disampaikan berita duka tsb kepada istri korban
nya adalah THL / tenaga harian lepas untuk area pengelolaan WTP
K / Permintaan Tenaga Kerja, Dept.HCMGA menyampaikan PTK kepada PT. Bangun Jaya Sakti
S menyediakan tenaga kerja untuk posisi 1 (orang), kemudian pemenuhan tenaga kerja tsb disuplai an. Ferry sesuai dengan rekomendasi
) , direcruitment menjadi karyawan PT. Bangun Jaya Sakti per-tanggal 1 Juli 2016, dengan jabatan sebagai crew HCMGA.

ik (PJO) melakukan kontrol dan monitoring pekerjaan di semua area departemen

dilanjutkan dengan melakukan kegiatan operasional dan verifikasi laporan-laporan kegiatan, serta verifikasi SAP.
a dengan Bp. Putra (KTT) menghadiri safety comitte bersama PT. GGM dan PT. HMI
kan monitoring area tambang bersama Sdr.Firdaus (Supt.Plant PT HMI) , dikarenakan ada laporan debu tebal di area tambang
kembali ke kantor
memasuki area office ; sempat melihat Sdr. Genta dan Sdr. Ade (polisi) sedang melakukan koordinasi di depan pos jaga.
patkan informasi dari sdr. Dimas , bahwa dilaporkan ada anggota crew HCMGA yang hilang dan ditemukan di dalam tangki mixer
k menuju area WTP dan bertemu dengan tim evakuasi yang berada di area WTP
enuju area WTP dan masuk kedalam area WTP ; melihat sedang dilakukan proses evakuasi korban menuju area warehouse
k posisi mengecek ke area klinik SKK dan berkoordinasi dengan dr. Yudi (doctor onsite) disampaikan bahwa , korban dalam kondisi mening
adi pingsan dan kejang-kejang di Km 45 , pada saat bekerja sebagai THL sebelum diterima sebagai karyawan PT. BJS
n oleh dokter kepada pengawas user / Dept. HCMGA dan kepada korban secara langsung utk dilakukan pengecekan lanjutan
dan keluarga korban , pada Tgl 30 Juli 2017 di klinik SKK pada saat mengambil korban untuk dibawa ke rumah duka; maka istri memaklum
kesehatan semua karyawan ditindaklanjuti, baik itu MCU Pre-employee, MCU berkala / tahunan ataupun pemeriksaan khusus tertentu ses
an, sudah disampaikan secara lisan dari dokter kepada tim HSE dan tim HCMGA, namun belum terdokumentasi secara tertulis
 JS, ditanggung penuh oleh Pihak PT. Bangun Jaya Sakti sesuai dengan kontral MOU antara PT. HMI dengan PT. BJS
m manajemen keselamatan pertambangan di PT. HMI sudah ada , dan digunakan sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan pengelolaan kes
dari Dept. Logistik , melalui pengajuan permintaan barang , sparepart atau jasa yang diajukan kepada Dept. Logistik.
yediaan barang , sparepart maupun jasa dikontrol di dalam system yang sudah terintegrasi, yaitu SAP (System Application Procedure)

mendapatkan informasi dari Sdr. Kamsa (HSE PT. HMI), bahwa terjadi kecelakaan yang menimpa karyawan PT. HMI pada diarea WTP
ormasikan kepada tim PT. GGM yang lain untuk segera melihat dan mengecek kondisi terkini kejadian kecelakaan yang terjadi di area WTP
an menghubungi dr. Eko (Doctor PT.GGM) untuk support tim paramedic PT. HMI dalam menangani korban
ungi segera kepada KAIT (Bp.Hendrasto), namun tidak terhubung
an menghubungi Kasubdit Keselamatan Pertambangan (Ibu Lydia) namun tidak terhubung juga
ubungi kembali KAIT , kemudian terhubung dan menyampaikan kepada KAIT tentang kondisi kejadian kecelakaan yang terjadi di area WTP
g bersangkutan meninggal
an 1 lampu di sekitar meja kerja ruangan WTP yang juga masih dalam keadaan terbungkus.
JS/MTW/VIII/2015 tanggal 24 Agustus 2016
Temporary Unfit dengan catatan Hematuria sedang dan peningkatan kolesterol darah.

itu” yang berarti “Sudah 2 malam lampu diatas kolam air baku mati, disana jadi gelap”

konsul ke dokter spesialis. Kemudian kunjungan keempat di tanggal

ngi oksigen, dokter mendiagnosa suspect epilepsi, dan direkomendasikan untuk tidak bekerja di air atau dekat air.
kan Mesin WTP;
6 s.d. 31 Maret 2017.
ku sejak tanggal 1 April 2017 s.d. 31 Maret 2018.

dan cek pompa di Mess Tulip.

dak berada di area kerja dan belum bisa dihubungi

orban berada di area WTP)

sdr. Genta bahwa pekerjaan korban saat itu adalah penggantian bola lampu TL.

angki mixer tsb

eh pada saat ybs melakukan pengecekan dengan menggunakan pipa paralon.
Ade melakukan pengecekan kembali dengan cara menyelam dan menemukan bagian kaki korban.
s evakuasi lanjutan.
didalam tangki mixer dan dibantu 1 orang security untuk memberikan penerangan dengan menggunakan lampu senter handphone.
. Samali (foreman blasting) untuk selanjutnya dievakuasi keluar dari area WTP
s resusitasi jantung paru (RJP) selama 5 siklus

uarga korban.

a air distribusi di mess tulip.

baku di area WTP.

al sudah waktunya untuk pulang kerja . note : jam kerja korban adalah jam 07.00 – 17.00 Wib

emudian sdr. Dimas memberikan informasi bahwa korban tidak ditemukan di area WTP.
s, hape, sebungkus rokok)

itu berada di pos jaga.

a tangki filter namun korban belum ditemukan.

. Ade menanyakan kepada sdr. Genta “ pekerjaan apa yang dilakukan korban terakhir kali” , kemudian sdr. Genta menyampaikan ada peke
al yang janggal ; ditemukan ada semacam gumpalan pada saat pipa paralon ditekan kebawah ; menduga awal adalah korban.
unakan pipa paralon di bagian tangki mixer).

s penanganan emergency RJP (resusitasi jantung paru) oleh tim dokter dan paramedic. Note : area tersebut luas dan datar, representative

an obat, pengukuran AKG

monitoring air tambang.

mas bahwa korban tidak berada di bis karena waktu pulang kerja korban.
korban , maka dr. Yudi kembali ke klinik SKK
untuk segera menuju ke area WTP untuk membawa peralatan medis dan tandu (long spinal board)
uruh area WTP.
 sik awal korban adalah nadi, nafas dan suara jantung tidak ditemukan dan pupil medriasis (membesar)

ent Trainee Dept. HCMGA

mengambil lampu TL tsb

cek ke area WTP.

emukan bahwa WTP air meluap dari dalam tangki.
mpa di WTP.

seperti : tas, hape, HT , helm dan sebungkus rokok dan dilakukan pengecekan kembali kedalam area WTP.
n untuk membawa barang kelengkapan pribadi korban ke office.
Dimas tetap menuju kea rah office untuk menaruh barang kelengkapan pribadi korban.

k melakukan pengecekan lanjutan

n 2 orang di area pos menara.

menyampaikan kepada Sdr. Ade bahwa korban sempat meminta lampu TL 2 pcs

at pipa paralon ditekan kebawah.

di area tangki mixer tsb.
ampaikan bahwa kondisi tangki mixer cukup dalam.
ntuk segera dibawakan tandu.

m tangki mixer.

ilang / tidak ditemukan

en kepada Bp. Edy Saputro (KTT)

GM) dan dikirim ke Head Office
ment oleh Dept. HCMGA
gan FIT (sehat untuk bekerja), UNFIT (tidak fit untuk bekerja) dan TEMPORARY UNFIT (Fit sementara, membutuhkan pengecekan ulang)
ada pihak terkait.

sdr. Ade menyampaikan benar adanya bahwa korban ditemukan di dalam dasar tangki mixer.

menuju kea rah warehouse FOG (fuel oil grease)

impa sdr. Ferry

dari korban

pada istri korban

sesuai dengan rekomendasi dari Dept. HCMGA yang sebelumnya bekerja sebagai tenaga harian lepas
ew HCMGA.

di area tambang

n pos jaga.
dalam tangki mixer

rea warehouse
korban dalam kondisi meninggal

ecekan lanjutan
h duka; maka istri memaklumi dan menyadari bahwa korban mempunyai riwayat penyakit epilepsy dan intensitas kambuh semakin sering
meriksaan khusus tertentu sesuai dengan hasil MCU yang ada.
asi secara tertulis
 aan kegiatan pengelolaan keselamatan pertambangan

m Application Procedure)

T. HMI pada diarea WTP

kaan yang terjadi di area WTP.

aan yang terjadi di area WTP dan mendapatkan arahan dari KAIT untuk mengambil tindakan dan memperlakukan korban dengan sebaik-b
mpu senter handphone.

enta menyampaikan ada pekerjaan penggatian lampu

al adalah korban.

uas dan datar, representative untuk dilakukan proses resusitasi jantung paru (RJP).
 tuhkan pengecekan ulang)

nsitas kambuh semakin sering pada tahun 2016 dan 2017

kukan korban dengan sebaik-baiknya.