KASUS

1. Pada hari Rabu tanggal 7 Juni 2017, shift pagi dimulai pukul 08.00 WIB, diawali
dengan briefing pagi pukul 07.30 WIB. Sdr. Dedi dan Sdr. Jaya mengikuti briefing
yang dipimpin oleh Sdr. Dodi (Supervisor) dan Sdr. Lenhat (WaKa Dept. Lisrik
Operasional), di koridor kantor Divisi Power Station.
2. Setelah briefing, para karyawan langsung menuju ke kelas operasional untuk
pembagian kerja harian di kantor Divisi Power Station.
3. Kemudian Sdr Dedi dan Sdr Jaya dengan menggunakan motor, menuju ke pos
kerja operasional sedimentasi untuk serah terima pekerjaan dari shift
sebelumnya (Sdr. Revi dan Sdr.Galuh) pada pukul 07.47 WIB.
4. Setelah melakukan pemeriksaan alat di pos kerja operasional sedimentasi pukul
08.00 WIB Sdr. Dedi dan Sdr. Jaya melakukan inspeksi ke Ruang Distribusi
400V Departement Quality Control, Ruang Panel, Proses Engine 400 V, Station
Compressor, Ruang Distribusi Tenaga Listrik Tegangan Rendah 400 V Tangki
Air dan Pompa, dan Ruang Distribusi Sedimentasi. Sebagian dari lokasi inspeksi
tersebut berada di lantai atas, dengan melalui tangga (sudut ±45°, tinggi ±3,5m).
5. Kemudian Sdr. Dedi dan Sdr. Jaya kembali ke ruang pos kontrol dan bertemu
dengan Sdr. Krisna (Team Leader Perawatan). Sdr. Krisna meminta izin tiket
kerja pelumasan dan dan pemeriksaan bearing motor pendingin line 2 motor
pompa underflow 1 (No. Register DL-DJ962), dimana pekerjaan tersebut
membutuhkan mematikan distribusi listrik di ruang panel sedimentasi area.
6. Selanjutnya Sdr. Dedi dan Sdr. Jaya menuju ke sedimentasi area, dan naik ke
lantai atas menuju ruang panel distribusi 400V di lantai 1 rumah panel listrik
tersebut., melalui pintu ruang distribusi listrik tegangan tinggi 10KV PD2 Digesi
dan Pengendapan, dikarenakan ruang pintu panel distribusi
400 V rusak.
7. Ketika Sdr. Dedi dan Sdr. Jaya tiba di lantai 1, Sdr. Ade Okta datang meminta
kepada Sdr. Dedi untuk menandatangani tiket kerja untuk pekerjaan pelumasan
bearing di motor pompa sirkulasi stasion (No. Register DL-DJ2 961). Sdr.Dedi
meminta Sdr. Ade untuk menunggu di lantai dasar rumah panel listrik.
8. Sdr. Dedi melemparkan sarung tangan ke Sdr Ade Okta yang berada di lantai
bawah, agar dapat diselipkan tiket kerja tersebut untuk dilemparkan kembali ke
Sdr Dedi di lantai 1.
1
9. Sdr. Dedi (korban) berdiri menghadap tembok dan menuliskan tiket kerja
beralaskan dinding/tembok ruang panel itu. Sementara Sdr. Jaya yang berdiri
membelakangi korban dengan jarak sekitar 1 meter.
10. Sdr Jaya kemudian mendengar korban memanggil namanya. Sdr.Jaya menoleh
dan mendapati korban akan rebah. Sdr. Jaya langsung menahan korban,
merebahkan ke lantai, dan langsung berteriak kepada Sdr. Ade untuk naik ke
atas. Sdr. Ade bergegas naik ke lantai 1, dan melihat sdr.Dedi sudah terbaring di
lantai.
11. Sdr. Jaya melihat korban kesulitan bernafas, dan berinsiatif untuk membuka
helm, buff dan kancing baju korban. Sdr Ade menghubungi Sdr. Dayat dan
Sdr.Dodi lewat radio komunikasi untuk meminta pertolongan dan melepas sepatu
safety yang digunakan korban.
12. Sdr. Krisna yang berada di dekat pompa sedimentasi datang ke lokasi, lalu pergi
ke bagian K3 Alumina. Sdr Krisna bertemu dengan Sdr. Budi, memintanya
datang ke lokasi dengan membawa bantal oksigen.
13. Sdr Budi datang ke lokasi bersamaan dengan datangnya Sdr. Dodi. Lalu
melakukan pemeriksaan terhadap korban dan memberikan terapi oksigen.
Korban sempat memberiksan respon berupa hembusan nafas, dan
mengeluarkan cairan dari mulut. Sdr. Budi kemudian melanjutkan dengan
memberikan kompresi dada. Selanjutnya seorang pekerja Tionghoa datang
mengambil alih tindakan kompresi dada terhadap korban.
14. Setelah beberapa kali memberikan kompresi, korban tidak lagi memberikan
respon, sehingga tindakan tersebut dihentikan.
15. Sekitar 5 menit kemudian, pada pukul 09.15 WIB Dokter Klinik ( Dr. Ali Al
Hinduan) beserta perawat datang ke lokasi kejadian menggunakan ambulance.
16. Dr. Ali melakukan 10 kali siklus CPR akan tetapi korban tidak ada respon, denyut
nadi (-), nafas(-) dan kulit dingin. Kemudian, Sdr. Dedi dibawa ke klinik dengan
menggunakan ambulance. Sesampainya di klinik, Dr. Ali melakukan pacu jantung
korban, menggunakan AED, namun tetap tidak ada respon.
17. Dr. Ali menyatakan korban sudah meninggal dunia pada pukul
09.35 WIB dan membuat Surat Keterangan Kematian (No. 01/Klinik-PT MHM-
AR/SKK/VI/2017) dengan penyebab kematian diduga akibat cardiac rest (henti
jantung).

2
18. Sekitar pukul 11 WIB, atas permintaan keluarga, jenazah korban dibawa ke
rumah keluarga di Dusun Kerta Raja Rt. 0013/RW 002, Desa Kendawangan Kiri
yang berjarak sekitar 20 km dari site PT MHM AR.
19. Jenazah korban dimakamkan sore hari tanpa dilakukan otopsi terlebih dahulu.
20. Kejadian yang menimpa Sdr. Dedi baru dilaporkan kepada Kepala Inspektur
Tambang tanggal 8 Juni 2017, setelah tim Inspektur Tambang menghubungi
pihak manajemen perusahaan, untuk mengklarifikasi informasi kejadian ini yang
didapatkan secara informal.

A. Data Korban
a. Nama/ No. NPP : DEDI / 100774
b. Tanggal lahir/Umur : 15 April 1990/27 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Status : Belum Menikah
e. Pendidikan : SMU
f. Perusahaan : PT. MHM (Owner)
g. Departemen : Listrik Operasional
h. Divisi : Power Station
i. Jabatan : Trainee – Plan Listrik
j. Lama bekerja : 1 Tahun 11 Bulan

B. Data Teknis

Lokasi Kejadian

3
C. Fakta-Fakta yang Ditemukan
 Lokasi Kejadian (AREA SEDIMENTASI)
Pemeriksaan lokasi kejadian dilaksanakan hari Selasa tanggal 13 Juni 2017
sekitar pukul 16.00 WIB dan ditemukan fakta sebagai berikut:
1. Kondisi Cuaca Cerah
2. Lokasi kejadian berada pada teras lantai 1 Rumah Panel Listrik Area
Sedimentasi, di depan pintu ruang panel listrik tegangan tinggi 10 KV PD2
Digesi dan Pengendapan.
3. Terdapat 1 akses tangga menuju lokasi kejadian
4. Lokasi kejadian sudah tidak dipasang barikade.
5. Pekerja sudah bekerja normal di lokasi kejadian.
6. Terdapat 3 pintu akses masuk ruang panel di lantai bawah (untuk
distribusi listrik lantai kabel tray 400 V Pencucian dan Pemisahan Redmud
dan 3 pintu akses masuk ruang panel di lantai atas (untuk distribusi listrik
tegangan tinggi 10 KV PD2 - Digesi dan Pengendapan, distribusi listrik
tegangan rendah 400V 1# dan 2# - Mencuci Lumpur Merah Terisolasi).
7. Terdapat Papan Tanda Sumber Bahaya Besar pada dinding dekat pintu
masuk ruang panel distribusi listrik 10 KV PD2 - Digesi dan Pengendapan.
8. Tidak terdapat keterangan penggunaan APD yang diwajibkan.
9. Tidak terdapat kotak P3K di lokasi kejadian.

Fakta Lainnya
1. PT MHM belum memiliki KTT
2. Jarak antara rumah korban dengan kantor sekitar 20 km
3. Korban berencana akan menikah di bulan Juli 2017
4. Korban beberapa kali meminjam uang kepada kawannya dengan alasan
untuk membeli bensin motor yang digunakan untuk bekerja

D. Data Pengukuran
1. Tangga di lokasi kejadian dengan tinggi 3,4 meter, sudut sekitar ± 45 °
dan tinggi anak tangga masing-masing 36 cm.
2. Tidak pernah dilakukan pengukuran induksi listrik.
3. Tidak pernah dilakukan pengukuran elektromagnetik.
4
 4. Perhitungan pergantian shift per minggu :
Shift Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Overshift
Pagi 08.00 – 16.00 WIB Pagi ke Malam: (Pulang:
16.00 WIB, Masuk shift
berikutnya: 24.00 WIB
pada hari yang sama 
8 jam istirahat
Malam 24.00 – 08.00 WIB Malam ke Sore: (Pulang:
08.00 WIB, Masuk shift
berikutnya: 16.00 WIB
pada hari berikutnya 
32 jam istirahat
Sore 16.00 – 24.00 WIB Sore ke Pagi: (Pulang:
24.00 WIB, Masuk shift
berikutnya: 08.00 WIB
pada hari yang sama 
8 jam istirahat

E. Data Dokumen Terkait

1. Rekam Medis Klinik PT. MHM atas nama Sdr Dedi No. RM: 068, yaitu tanggal
2 Juni 2017 korban berobat ke klinik dengan keluhan sakit pinggang, perut kiri
terasa keras tetapi tidak sakit, mual, muntah dan sendawa berlebih. Tekanan
darah 140/90.
2. Hasil pemeriksaan korban dari RSUD Sudarso Pontianak terkait Hasil
pemeriksaan Patologi/Sitologi Bulan Juni 2016.
3. Absensi korban 3 bulan terakhir.
4. Berita Acara Kejadian Meninggalnya Sdr. Dedi.
5. Surat Keterangan Kematian No. 01/Klinik-PT.WHR-AR/SKK/VI/2017 tanggal
7 Juni 2017.
6. Daftar lembar kerja kedua perbaikan peralatan listrik (tiket kerja).
7. Gambar Layout Area PT MHMAR.
8. Perjanjian Penyimpangan Tenggang Waktu Jeda 30 Hari dalam Pembaruan
Nomor 0464/PPTWJ-SITE/MHM/VII/2016.

5
 9. Kontrak kerja korban No. 272672/sh/ququ yang akan berakhir tanggal 27 Juni
2017

F. Saksi-saksi
1. Saksi Langsung
 Sdr. Jaya (Trainee Divisi Operasional)
1. Pada pukul 09.03 Sdr. Dedi dan Sdr. Jaya sampai ke rumah panel
distribusi dan langsung naik ke lantai 1 dan melihat kedatangan
Sdr. Ade Okta.
2. Sdr. Ade Okta yang berada di lantai dasar meminta kepada Sdr. Dedi
dan Sdr. Jaya yang ada di lantai 1 untuk memberikan tiket pekerjaan
pengijinan pengerjaan di dekomposisi untuk pelumasan bearing motor
listrik .
3. Kemudian Sdr. Dedi melemparkan sarung tangan kepada Sdr. Ade
Okta dengan tujuan agar Sdr. Ade Okta memasukan tiket kerja dan
melemparkan kembali sarung tangan Sdr. Dedi.
4. Setelah mendapatkan tiket kerja Sdr. Ade Okta, Sdr. Dedi menuliskan
tiket kerja Sdr. Ade Okta dengan menghadap tembok sekitar 1 m
sebelah kiri pintu masuk ruang panel 10KV. Sedangkan, Sdr. Jaya
membelakangi Sdr. Dedi.
5. Saat sedang menulis tiket kerja Sdr. Ade Okta, Sdr. Dedi berteriak
memanggil nama Sdr. Jaya, dan Sdr. Jaya melihat Sdr. Dedi sudah
hampir rebah ke lantai, kemudian Sdr. Jaya berusaha untuk
menangkap Sdr. Dedi dan langsung memanggil Sdr. Ade Okta untuk
membantunya.
6. Setelah Sdr. Ade Okta naik ke atas, Sdr. Jaya meminta untuk
memanggil pihak K3 dan klinik.
7. Kemudian datang Sdr. Krisna, dan langsung meminta bantuan kepada
pihak K3 Alumina.
8. Beberapa saat kemudian datanglah pihak K3 Alumina, Sdr. Budi,
dengan membawa bantal oksigen kemudian Sdr. Budi mencoba untuk
memeriksa Sdr. Dedi. Sdr. Budi memberikan terapi oksigen dan
kompresi dada beberapa kali.

6
 9. Setelah itu, datang bantuan dari pihak Tionghoa untuk memeriksa Sdr.
Dedi dan memberikan kompresi dada.
10. Setelah 5 menit kemudian ambulance datang bersama dengan Sdr. Ali
(dokter klinik), dan mencoba untuk cek tanda vital dan memberikan
kompresi dada. Kemudian Sdr. Dedi diturunkan dari lantai 1 dan
dibawa ke klinik dengan menggunakan ambulance.

2. Saksi Tidak Langsung

 Sdr. Ade Okta (Koordinator)
1. Sdr. Ade Okta datang ke rumah panel distribusi pada pukul 09.00 dan
langsung bertemu dengan Sdr. Jaya dan Sdr. Dedi untuk meminta tiket
pengijinan pengerjaan di dekomposisi untuk pelumasan bearing motor
listrik.
2. Sdr. Ade Okta melemparkan tiket kerja dengan bantuan sarung tangan
Sdr. Dedi, dari lantai dasar ke lantai 1 tempat Sdr. Dedi dan Sdr. Jaya
berada.
3. Pada pukul 9.10, Sdr. Ade Okta mendengar teriakan minta tolong dari
Sdr. Jaya, kemudian Sdr. Ade Okta langsung menuju ke lantai 1 dan
melihat Sdr. Dedi sudah terbaring di lantai sedangkan Sdr. Jaya
sedang memberikan pertolongan kepada Sdr. Dedi.
4. Sdr. Ade Okta segera menghubungi K3 dan supervisor dan membantu
untuk melepaskan sepatu safety Sdr. Dedi.
5. Sekitar 10 menit kemudian ambulance datang dan melakukan
pertolongan pada Sdr. Dedi.

 Sdr. Krisna (team leader Maintenance)

1. Pada pukul 09.00 Sdr. Krisna berada tidak jauh dari lokasi kejadian.
2. Sdr. Krisna melihat karyawan-karyawan menuju ke tempat kejadian.
Saat sampai di lantai 1, Sdr. Krisna melihat Sdr. Dedi terbaring di lantai
dengan keadaan mata terbuka dan kondisi yang sulit bernafas.
3. Kemudian Sdr. Krisna mencari bantuan ke pihak K3 Alumina.

7
 4. Tidak lama kemudian datang K3 Alumina, Sdr. Budi, dan mencoba
untuk memberikan pertolongan dengan cara memberikan terapi
oksigen dan kompresi dada sebanyak 2 kali.

 Sdr. Ali (dokter klinik)

1. Pada pukul 9.10 Sdr. Ali dihubungi oleh Sdr. Erwin (head dokter)
bahwa ada karyawan yang pingsan.
2. Sdr. Ali langsung menuju ke lokasi kejadian (rumah panel distribusi).
3. Setibanya di lokasi kejadian, Sdr. Ali langsung memanggil nama
Sdr. Dedi, kemudian memeriksa tanda vital. Dr. Ali melakukan 10 kali
siklus CPR. akan tetapi korban tidak ada respon, denyut nadi (-),
nafas(-) dan kulit dingin.
4. Kemudian, Sdr. Dedi dibawa ke klinik dengan menggunakan
ambulance. Sesampainya di klinik, Dr. Ali melakukan pacu jantung
korban, menggunakan AED, namun tetap tidak ada respon.
5. Dr. Ali menyatakan korban sudah meninggal dunia pada pukul 09.35
WIB dan membuat Surat Keterangan Kematian (No. 01/Klinik-PT
MHM-AR/SKK/VI/2017) dengan penyebab kematian diduga akibat
cardiac rest (henti jantung).

 Sdr. Lenhat (wakil departmen operasional divisi power station)

1. Sdr. Lenhat memperoleh info dari salah satu supervisor, Sdr. Hairil,
bahwa ada anggota team yang pingsan sekitar pukul 09.00.
2. Sdr. Lenhat menuju ke lokasi kejadian dan melihat Sdr. Dedi yang
sudah terbaring dengan kondisi helm dan kancing baju sudah terlepas.

 Sdr. Dodi Tompratomo (Supervisor)

1. Pada pukul 07.30 Sdr. Dodi memberikan briefing penjelasan kerja dan
pembagian tugas kerja, setelah briefing anggota kembali ke pos kerja
masing-masing.
2. Pada pukul 09.16 Sdr. Dodi mendapat panggilan karena ada anggota
yang pingsan di area sidementasi dan segera menuju lokasi.

8
3. Saat sampai di lokasi kejadian, Sdr. Dedi sudah dalam kondisi tidak
sadarkan diri dan pucat pada bagian tangan, kaki dan wajah.
4. Tidak lama berselang tim dari K3 Alumina, yaitu Sdr. Budi datang
untuk memberikan pertolongan dengan memberikan terapi oksigen
dan kompresi dada sebanyak 2 kali.
5. Kemudian datang ambulance bersama dengan Sdr. Ali (dokter klinik)
dan berusaha untuk memberikan pertolongan pertama dan dibawa ke
klinik.