SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JOKO PURNOMO

Tlp/HP : 085733439697

Alamat KTP : DSN.JATIWETAN RT.04 RW.03

Hubungan : Orangtua/Wali (coret yang tidak perlu)

Memberikan ijin kepada :

Nama : CENDY FERNANDA EFENDI

Tempat & Tgl Lahir : JOMBANG & 04-APRIL-2003

Alamat KTP : DSN.KUDUBANJAR RT.02 RW.01 DS.KUDU KEC.KUDU KAB.JOMBANG

Untuk bekerja dan penempatan di seluruh unit kerja PT. Midi Utama Indonesia, Tbk yang berada di

seluruh kota dan kabupaten di Jawa Timur, meliputi :

1. Surabaya 4. Lamongan 7. Kediri 10. Pasuruan

2. Sidoarjo 5. Mojokerto 8. Nganjuk 11. Probolinggo

3. Gresik 6. Jombang 9. Malang 12. Lumajang

Dan sudah menjadi tanggung jawab kami selaku orang tua/wali, apabila dikemudian hari anak kami

melakukan kelalaian atau tindakan melanggar peraturan perusahaan yang berdampak pada kerugian

perusahaan.

___________,_________________20

Orangtua /Wali, Pelamar,

Nama lengkap + Tanda Tangan Nama lengkap + Tanda Tangan