CHECKLIST KELENGKAPAN CHECKLIST KELENGKAPAN

DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No. RM: No. RM:

Nama : Nama :

ADA TIDAK ADA TIDAK

NO KOMPONEN ANALISA NO KOMPONEN ANALISA
Benar Salah ADA Benar Salah ADA
A. IDENTIFIKASI (pada setiap lembar RM) E. IDENTIFIKASI (pada setiap lembar RM)
1 Nomor RM 1 Nomor RM
2 Nama Pasien 2 Nama Pasien
3 Nama KK 3 Nama KK
4 Alamat 4 Alamat
5 Tanggal Lahir 5 Tanggal Lahir
6 Pekerjaan 6 Pekerjaan
7 Jenis Kelamin 7 Jenis Kelamin
8 Gol. Kunjungan 8 Gol. Kunjungan
9 No Kartu 9 No Kartu
B. LAPORAN YANG PENTING F. LAPORAN YANG PENTING
1 Tanggal (Kunjungan) 1 Tanggal (Kunjungan)
2 Anamnesa 2 Anamnesa
3 Pemeriksaan Fisik 3 Pemeriksaan Fisik
4 Diagnose 4 Diagnose
5 Penatalaksanaan 5 Penatalaksanaan
6 Efek nsamping obat 6 Efek nsamping obat
7 Edukasi 7 Edukasi
8 Informed Consent 8 Informed Consent
9 Hasil Laboratorium 9 Hasil Laboratorium
C. AUTENTIKASI G. AUTENTIKASI
1 Nama Dokter 1 Nama Dokter
2 Tanda Tangan Dokter 2 Tanda Tangan Dokter
D. DOKUMEN PENDUKUNG H. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
1 Odontogram 1 Odontogram
2 Partogram 2 Partogram
JUMLAH JUMLAH

Pemeriksa: Pemeriksa:
Tanggal: Tanggal: