INPUT

Tahun SKPP 2016 nama ibu kandung

Tahun Enam belas Supiyah
BULAN SKPP XII .
BULAN SPH XII .
Nomor SKPP .
Nomor Pangkal 7991 .
tanggal SPH
hari sph
tanggal SPH
bulan sph Desember
tahun sph
Nomor rekening pinjaman 6328-01-0 .
Tujuan penggunaan Perpanjangan Sewa lah .
Jenis usaha y.a dibiayai Expl Pertanian .
Umum/GBT Umum .
Tanggal Mulai Mengangsur 01-06-2011 .
Nama Rasmuji PJ
Tempat lahir Lumajang .
Tanggal Lahir 29/07/1983 1983
1 Umur
Pekerjaan Petani Tebu
32 2011
10,018.00
Kartu Tanda Penduduk 3508142907830001 .
Tanggal KTP 19-09-2012 .
Nama Wiwik Riyanti
Status suami/Istri Istri .
Tempat lahir Lumajang

2 Tanggal Lahir
umur
23/03/1987
28
2010
23.79
Pekerjaan Wiraswasta .
Kartu Tanda Penduduk 3508146303870002 .
Tanggal KTP 20-09-2012 .
Dusun Tanjung .
RT 002 .
RW 008 .
Desa Bodang .
Kecamatan Padang .
Lama menetap & pend terakhir 53 tahun & pendidikan terakhir SLTP
Nomor telp -
Nomor HP 085732155437
Anak dlm tanggungan 1
Aspek usaha Surat Keterangan Usaha dari desa
Mulai usaha 2000
Omset rata-rat 900.00 35,000 35,000
7.70 242,550,000 31,500,000
Harga Pokok - - -
Upah Tenaga Kerja - -
Listrik, Telepon dan air 1,320,000 1,320,000
Pajak/Retribusi - -
Biaya Rumah Tangga 16,800,000 16,800,000
Lain - lain 960,000 960,000
Proyeksi 100%
Pendapatan 223,470,000 12,420,000
Pendapatan tambahan - 125
Laba / Pendapatan netto 12,420,125
RPC 9,315,094
Nomor Butab 6330-01-0 .
Saldo Tabungan Rp 734,240 .
Saldo Tabungan pertanggal .
Jumlah Putusan Rp. 2,000,000 .
Terbilang Putusan dua juta .
Jangka Waktu 8 8
terbilang jangka waktu delapan delapan
POKOK 2,000,000
BUNGA 4,354,200
Angsuran Rp. 0 250,000
Terbilang Angsuran #DIV/0! 22,500
Bunga (prosentase) 1.20 272,500
Biaya Administrasi 25,000 272,500
terbilang adm dua puluh lima ribu 0
Biaya Provisi - .
terbilang provisi #DIV/0! .
Jangka Waktu 1 .
Pola Angsuran 1X8 .
Angsuran Tiap …...bulan 8 .
Sistem angsuran/angs dalam (kali) 8 delapan
hari ini 10-05-2011
jatuh tempo 10-05-2012
SPH PERTAMA 13-36-1589 .
TANGGAL SPH PERTAMA 2205-2007 .
NO ADDENDUM I 13-36-1852
TANGGAL 10 - June - 2008
NO ADDENDUM II
TANGGAL
Sisa Pokok PINJAMAN AWAL 1,457,700 .
Terbilang satu juta empat ratus l .
Sisa jangka waktu 5 .
Menjadi 3 .
Terbilang tiga .
SUPLESI (PINJ BARU - SO PINJ LAM 542,300 .
Terbilang lima ratus empat puluh .
Kaunit Siti Mualifah
Deskman
Mantri Yulistian R
SHM/Petok D/SPPT No. Hak Milik +
Nomor 147 13-12-2001
Atas Nama Jaminan Rasmuji
Luas SHM 1,307
terletak di
BLOK Tanjung
Letak di Desa/Kelurahan Bodang
Kecamatan Padang
berjarak 300
dari Sebelah barat Kantor Desa Bodang
Batas Tanah sebelah Utara Jalan
Batas Tanah sebelah Timur Tanah milik Hj Supiah
Batas Tanah sebelah Selatan Tanah milik Bu Holim
Batas Tanah sebelah Barat Tanah milik Pak Rukin
jml lantai satu jendela kaca
rangka kayu pintu kayu
atap genting listrik PLN
lantai plester air sumur
dinding tembok telepon -
dinding pemisatembok
plafond eternit
sarana transporkendaraan 2&4
berjarak langsung
Tanggal pemeriksaan THLS
Nilai tanah 85,000,000 76,500,000
nilai bangunan 80,000,000 64,000,000
jumlah 165,000,000 140,500,000
1 Unit -
Merk Yamaha Yamaha Jupiter Z
Warna Hitam Hitam
Tahun 2000 2007
No Polisi N 4492 WD N 5462 WK
Bukti Kepemilikan BPKB BPKB
Nomor B 0101725J D 25654465
Nama Markhotib Minto
THLS 6,400,000 7,500,000
Terbilang enam juta empat ratus rtujuh juta lima ratus ribu
Rangka mh334y101yk135159
Mesin 34y-859733
1 unit mobil TOYOTA 75% X Rp. 110.000.000
Warna SILVER METALI82,500,000
Nomor Rangka MHFFM
Nomor Mesin DB29933
An CAROLINE EKA PUTR
Hrs BPKB LEDOK RT 02 RW 02
DESA PASIRIAN KECAMATAN PASIRIAN
Tanggal 13-12-2011

TOTAL 82,500,000
TOTAL terbilang delapan puluh dua juta lima ratus ribu

Pemilik Jaminan .
 Nama 3
Tempat lahir Lumajang
tgl lahir 06 June 1944
3 Umur
Pekerjaan
62
petani
.
.
Kartu Tanda Penduduk 3508 .
Tanggal KTP 3508054606600005 .
Nama 4
Status suami/Istri istri .
Tempat lahir Lumajang

4 tgl lahir
Umur
06 June 1960
49 .
Pekerjaan pedagang .
Kartu Tanda Penduduk 3508054606600005 .
Tanggal KTP 29-12-2006 .
Dusun Krajan .
RT 005 .
RW 001 .
Desa Besuk .
Kecamatan Tempeh .
1800000
2,000,000.00 dua juta 2000000.00 *

8.00 delapan 8.00 *

- #DIV/0! 0.00 *

25,000.00 dua puluh lima ribu 25000.00 *

- #DIV/0! 0.00 *

8.00 delapan 8.00 *

1,457,700.00 satu juta empat rat 1457700.00 *

3.00 tiga 3.00 *

542,300.00 lima ratus empat pu 542300.00 *

SHM/Petok D/SPPT No. Akta Jual Beli +

Nomor 197/2014 03-04-2014
Atas Nama Jaminan Maryam
Luas SHM 700
terletak di
 BLOK Ngesong
Letak di Desa/Kelurahan Barat
Kecamatan Padang
berjarak 5
dari Sebelah barat Balai Desa Barat
Batas Tanah sebelah Utara Tanah milik Napii B miu
Batas Tanah sebelah Timur Jalan Desa
Batas Tanah sebelah Selatan Tanah milik Slamet Bejo
Batas Tanah sebelah Barat Tanah milik H Rubai
jml lantai satu jendela kaca
rangka kayu pintu kayu
atap genting listrik PLN
lantai keramik air sumur
dinding tembok telepon -
dinding pemisah tembok
plafond eternit
sarana transportasi kendaraan 2&4
berjarak langsung
Tanggal pemeriksaan THLS
Nilai tanah 30,000,000 27,000,000
nilai bangunan 120,000,000 96,000,000
jumlah 150,000,000 123,000,000

6,400,000.00 enam juta empat rat6400000.00 *

7,500,000.00 tujuh juta lima ratu 7500000.00 *

1 unit HONDA 75% X Rp. 13.500.000

Warna Putih Silver 10,125,000
Nomor Rangka MH
Nomor Mesin JFB1
An NURUL AINI
Hrs BPKB Dsn Darungan RT
Ds. Barat Padang Lumajang
Tanggal 06/11/2013

0.00 *
82,500,000.00 delapan puluh dua j 82500000.00 *
0
 dua juta

delapan

lima ribu dua puluh

delapan

tujuh ratus tujuh ribu lima puluh empat ratussatu juta

tiga

tiga ratus dua ribu empat pulu lima ratus

empat ratusenam juta
lima ratus rtujuh juta

lima ratus rdua juta delapan pul

 * dua juta

* delapan

#DIV/0! * #DIV/0!

* dua puluh lima ribu

#DIV/0! * #DIV/0!

* delapan

* satu juta empat ratus lima puluh tujuh ribu tujuh r

* tiga

* lima ratus empat puluh dua ribu tiga ratus

* enam juta empat ratus ribu
* tujuh juta lima ratus ribu

* delapan puluh dua juta lima ratus ribu

a empat ratus lima puluh tujuh ribu tujuh ratus

us empat puluh dua ribu tiga ratus

ta empat ratus ribu

puluh dua juta lima ratus ribu

 KETERANGAN LAHAN GARAP

NO NAMA LUAS (M2) KETERANGAN

1 SURAT SEWA 5,687 SEWA

2 SURAT SEWA 8,077 SEWA
3 SPPT 9,981 MILIK SENDIRI
4 SPPT 2,849 MILIK SENDIRI
5 SPPT 3,430 MILIK SENDIRI

TOTAL LAHAN GARAP 30,024 3.0

Lumajang JANUARI '2020

Pemohon

ROBBY PRAMANA JAYA YULIANTO

 ANALISA / PENILAIAN KEBUTUHAN KUPEDES UNTUK USAHA PERTANIAN
..

.. Luas Area Lahan : 3.00 are/Hektar/satuan lainnya …….. Periode Musim : 12 bulan
. JENIS INPUT Rata2 Pemakaian (kg,liter,dsb) Harga biaya per area
. (Sarana Produksi) Per area per musim Per satuan per musim
.
. 1 Sewa lahan - Rp 40,000,000
. 2 Persiapan lahan
. - Tenaga Kerja 30 orang untuk kepras dan sulam 30,000 Rp 900,000
. - Sarana Produksi Rp -
. - Lain-2 …………. Rp 200,000
. 3 Penanaman
. - Tenaga Kerja 30 Orang Untuk Pemeliharaan 30,000 Rp 900,000
. - Pupuk 4.9 ton pupuk urea dan ZA 1,300,000 Rp 6,370,000
. - Obat-obatan .
. - Lain-2 …………. Bibit
. 4 Paska Tanam
. - Tenaga Kerja 30 untuk pemeliharaan 30,000 Rp 900,000
. - Pupuk 2.6 ton pupuk urea dan ZA Rp -
. - Obat-obatan Rp -
. - Pengairan 3 x pengairan
. - Lain-2…………..
. 5 Panen
. - Tenaga Kerja 3.0 ha/ By Tebang 5,000,000 Rp 14,000,000
. - Lain-2………….. Biaya Tebang dan Angkut
. 6 Paska Panen
. - Penjemuran
. - Pengolahan
. - Lain-2…………..
.. A. TOTAL BIAYA USAHA PERTANIAN Rp 63,270,000
. * Dalam menghitung pemakaian sarana produksi mengacu pada ketentuan dalan butir III.B.3 ( pd hal.3/8) SE Kupedes untuk Usaha Pertanian

.. * Biaya sewa lahan tidak diperhitungkan bila biaya sewa sudah dibayar sebelum permohonan pinjaman

.. Sharing sarana
Jenis produksi
Input (sarana produksi
Jumlahyang tidak
Nilaidibeli tunai/persediaan )
. - Tenaga kerja Pengelolaan tanah dan pemeliharaan Rp 2,000,000
. - Bibit / benih Rp 1,500,000
. - Pupuk 2 ton Pupuk Urea dan ZA Rp 7,000,000
. - by Tebang Rp -
. - Lain-lain ………………………. Uang Tunai Rp 2,700,000
. B. TOTAL SHARING BIAYA USAHA PERTANIAN Rp 13,200,000
. C. KEBUTUHAN BIAYA USAHA PERTANIAN ( A-B ) Rp 50,070,000
. C. KEBUTUHAN BIAYA USAHA PERTANIAN ( A-B ) Rp 13,200,000
 Distribusi Hasil Pertanian Per area per Musim Harga Jual per Kg / Kw Pendapatan Per Area
3.00 Ha ( Kg / Kw ) ( Rp ) ( Rp) Per Musim
1 Ha = 1000 kw
1 Total Produksi 3,000
2 Bagian hasil untuk petani ybs. (3,0 X 1000 =3.000)
a. Bagian yg dikonsumsi sendiri Rp -
b. Bagian yg dijual : Rp -
- Jumlah yang dijual langsung 3,000 35,000 Rp 105,000,000
- Jumlah yang dijual kering Rp -
- Jumlah yang dijual olahan Rp -
- Dijual dlm bentuk lain …….. Rp -
D. TOTAL PENDAPATAN USAHA PERTANIAN 105,000,000
* Untuk menghitung hasil produksi dan pendapatan usaha pertanian, mengacu pd butir III B.4 (pada hal 4/8) SE Kupedes Untuk Usaha Pertanian

Biaya Lain Diluar Usaha Pertanian Per Bulan ( Rp ) Per musim ( Rp )

1 Rata-2 Biaya Rutin - Konsumsi 1,150,000 13,800,000
- Keperluan Pribadi/Keluarga 250,000 3,000,000
- Transportasi 80,000 960,000
- Lainnya …Telp / PLN 110,000 1,320,000
-
2 Rata-2 Biaya - Biaya sekolah -
Non - Rutin - Pajak - -
- Resepsi/sumbangan -
- Lainnya ……………… 150,000 1,800,000
E. TOTAL BIAYA DI LUAR USAHA PERTANIAN 20,880,000
* Biaya yang dihitung adalah biaya yang benar-benar dikeluarkan secara tunai

F. TOTAL PENDAPATAN BERSIH RUMAH TANGGA PETANI ( D-E ) 84,120,000

G. Repayment Capacity (RPC) Usaha Pertanian per Musim 63,090,000

( Maksimum 75% dari F )

Berdasarkan permohonan kredit ybs. Hitung perkiraan kewajiban ybs. Seandainya kredit disetujui :
Perkiraan kebutuhan Biaya Usaha Pertanian ( C ) Rp. 50,070,000
Jumlah kredit yang diajukan ( 1.e ) Rp. 50,000,000
Jangka Waktu yang Diminta ( 1.e ) 12 1 x 12 bulan
Pola Angsuran yang diminta ( 1.f ) Sekali lunas
Total Bunga sesuai Permohonan Kredit Rp.
H. Total Kewajiban ( Pokok + Bunga ) Rp.
Berdasarkan perhitungan RPC (G) dan Total Dapat / Tidak Dapat *) Direkomendasikan
Kewajiban (H), maka permohonan kredit ybs : *) Coret salah satu

Permohonan kredit dapat direkomendasikan jika RPC (G) > Total Kewajiban Kredit (H). Apabila RPC (G) < Total
Kewajiban Kredit (H), maka pernohonan kredit ybs tidak direkomendasikan/Permohonan Kupedes ditolak. Namun
apabila calon debitur memiliki pendapatan lain di luar usaha pertanian, maka RPC dapat dihitung kembali dengan
memperhitungkan pendapatan calon debitur di luar usaha pertanian sebagai berikut :
 PENDAPATAN LAIN DI LUAR USAHA PERTANIAN

Analisa per bulan

Pendapatan Biaya-biaya Pendapatan Pendap. Bersih
No Jenis Usaha
Usaha Usaha Bersih Per Musim
1

I. TOTAL PENDAPATAN BERSIH DILUAR USAHA PERTANIAN -

J. TOTAL PENDAPATAN BERSIH USAHA PERT. + NON USH PERT. (F+I) 84,120,000

K. RPC Usaha Pert. + Non Usaha Pert. (Maksimum 75% dari J) 63,090,000

Berdasarkan perhitungan RPC yang baru (K) dan Total Dapat / Tidak Dapat*)
Kewajiban (H), maka permohonan kredit ybs : Direkomendasikan

Permohonan kredit ybs dapat direkomendasikan jika RPC Usaha Pertanian + Non Usaha Pertanian (K)
lebih besar dari Total Kewajiban Kredit (H)

Mengetahui, Tanda Tangan

Pemrakarsa/Pemeriksa/Penganalisa

YULIANTO ROBBY PRAMANA JAYA

Pemohon Mantri

Tanggal : Tanggal :
Pertanian (K)
PT BANK RAKYAT INDONESIA (PESERO) Form LAS - 01 / Kupedes
CABANG : Lumajang
UNIT : Wonorejo - 3301

LEMBAR HASIL KUNJUNGAN NASABAH KUPEDES

I. Identitas

1. Nama ymp : TOHED NOER TAUFIK

2. Nama suami/istri ymp : JAMILA ELOK
3. Nama gadis ibu kandung ymp : ISA HJ NOER
4. Kepemilikan rumah tinggal : milik sendiri / milik orang tua / milik mertua /
rumah dinas / kontrak *)
5. Lama menetap & Pendidikan : 48 tahun dan SD
6. Nomor Telepone (jika ada) :-
7. Nomor Handphone (jika ada) : 085230471935
8. Jumlah Tanggungan (anak) : orang anak
9. Ijin Usaha (jika ada) : Surat Keterangan Usaha dari desa
10. NPWP (wajib ada untuk :
jumlah pinjaman Rp. 100 juta)

II. Informasi Usaha YMP

1. Tanggal Mulai Usaha : 01 januari 1999

2. Laporan Laba Rugi YMP

Omset permusim rata-rata Rp 105,000,000

Omzet Penjualan : Rp 105,000,000

Harga Pokok Pembelian : Rp -

Upah Tenaga Kerja : Rp -
Listrik, Telepon dan air : Rp 1,320,000
Pajak/Retribusi : Rp -
Biaya Rumah Tangga : Rp 13,800,000
Lain - lain : Rp 4,400,000
Jumlah Pengeluaran : 19,520,000

Pendapatan Netto : Rp 85,480,000

Pendapatan Sampingan Netto Rp -

Jumlah Laba / Rugi : Rp 85,480,000

RPC 75 % = Rp 64,110,000
Proyeksi Peningkatan Penjualan : 100%
Alasan Peningkatan Omzet :

Kredit dipakai untuk biaya perawatan Lahan Tebu dan sewa lahan tebu
 48

5,555,556
1,840,000
7,395,556
ASS 1,996,800 3 THN
PROV 2,000,000
ADM 200,000
90,000
4,286,800

8,333,333
1,840,000 10,173,333
1,831,200
2,000,000
200,000
90,000
4,121,200 2 THN
PT BANK RAKYAT INDONESIA (PESERO) Form LAS - 01 / Kupedes
CABANG : Lumajang
UNIT : BRI Pelita

LEMBAR HASIL KUNJUNGAN NASABAH KUPEDES

I. Identitas

1. Nama ymp : TOHED NOER TAUFIK

2. Nama suami/istri ymp : JAMILA ELOK
3. Nama gadi ibu kandung ymp : Supiyah
4. Kepemilikan rumah tinggal : milik sendiri / milik orang tua / milik mertua /
rumah dinas / kontrak *)
5. Lama menetap & Pendidikan : 53 tahun & pendidikan terakhir SLTP
6. Nomor Telepone (jika ada) : -
7. Nomor Handphone (jika ada) : 085732155437
8. Jumlah Tanggungan (anak) : 1 orang.
9. Ijin Usaha (jika ada) : Surat Keterangan Usaha dari desa
10. NPWP (wajib ada untuk :
jumlah pinjaman Rp. 100 juta)

II. Informasi Usaha YMP

1. Tanggal Mulai Usaha : 2000

2. Laporan Laba Rugi YMP

Omset per musim rata rata Rp 35,000

Omzet Penjualan 900 X Rp 35,000 : Rp. 105,000,000 (a)

Harga Pokok Pembelian : Rp. -

Upah Tenaga Kerja : Rp. -
Listrik, Telepon dan air : Rp. 1,320,000
Pajak/Retribusi : Rp. -
Biaya Rumah Tangga : Rp. 16,800,000
Lain - lain (transport, sumbangan) : Rp. 960,000
Jumlah Pengeluaran : Rp. 19,080,000 (b)

Pendapatan Netto : (c) = (a) - (b) Rp. 85,920,000 (c)

Pendapatan Sampingan Netto Rp. - (d)

Jumlah Laba / Rugi : (e) = (c) + (d) Rp. 85,920,000 (e)

3. Laporan Laba Rugi Ymp (setelah proyeksi)

Proyeksi Peningkatan Penjualan : 100.00%
Alasan : Perpanjangan Sewa lahan garap tebu

Omzet Penjualan : Rp. 105,000,000 (a)

Harga Pokok Pembelian : Rp. -

Upah Tenaga Kerja : Rp. -
Listrik, Telepon dan air : Rp. 1,320,000
Pajak/Retribusi : Rp. -
Biaya Rumah Tangga : Rp. 16,800,000
Lain - lain (transport, sumbangan) : Rp. 960,000
Jumlah Pengeluaran : Rp. 19,080,000 (b)

Pendapatan Netto : (c) = (a) - (b) Rp. 85,920,000 (c)

Pendapatan Sampingan Netto Rp. - (d)

Jumlah Laba / Rugi : (e) = (c) + (d) Rp. 85,920,000 (e)

RPC (Repayment Capacity) : ( f ) = ( 75 % x (e) ) Rp. 64,440,000 ( f )
 3. Laporan Neraca Keuangan

Aktiva Pasiva
Deskripsi Jumlah (Rp) Deskripsi Jumlah (Rp)
Aktiva Lancar Pasiva Lancar
> Kas Rp - > Hutang bank
> Simpanan Rp - > Hutang Jangka Panjang Rp -
> Piutang Rp -
> Persediaan Barang Rp - Jumlah Hutang Rp -
> Lainnya Rp 122,600,000
Jumlah Aktiva Lancar Rp 122,600,000 Modal
> Modal Sendiri Rp 122,600,000

Aktiva Tetap
> Tanah & Bangunan Rp -
> Peralatan usaha Rp -
> Kendaraan Rp -
> Lainnya Rp -
Jumlah Aktiva Tetap Rp -
Jumlah Aktiva Rp 122,600,000 Jumlah Pasiva Rp 122,600,000

4.Riwayat Kepemilikan Rekening *) 1. Pembayaran angsurang selalu tepat

waktu dan tidak pernah menunggak.
2. Debitur Baru
3. Pernah menunggak namun
tunggakan angsuran sudah dilunasi.
4. Masih ada tunggakan.

No No. Rek Plafon JW Tgl. Real Tgl. Lunas Ket.

7. Tujuan Penggunaan Kredit *) : 1. Modal Kerja

2. Investasi

Pejabat Yang Mengunjungi Tanda Tangan

Robby Pramana Jaya ABDUL HAMID INDAH WIDYASTUTIK

Mantri Debitur/Calon Debitur
INDAH WIDYASTUTIK
III. Informasi Lain ( Diisi hal hal yang berkaitan dengan pemasaran dan atau informasi
lainnya yang perlu disampaikan)

#REF! +
5,000,000

Pejabat Yang Mengunjungi Tanda Tangan

Yulistian R Rasmuji Wiwik Riyanti

Mantri Debitur/Calon Debitur

*) Coret yang tidak perlu atau pulih salah satu

 PETA LOKASI YMP

Mushollah
Ymp

Ke Klakah
U
Ke Meraan Amalan

SD Ke Gugot
Pandansari

KD Pandansari

Plasa Rusak

Ke Lumajang
makam
PT BANK RAKYAT INDONESIA (PESERO) Model 71-78 Kupedes
CABANG : : Lumajang
UNIT : : Wonorejo

LAPORAN PENILAIAN AGUNAN UNTUK TANAH YANG TIDAK ADA /

ADA BANGUNANNYA
DAN BANGUNAN YANG BERDIRI DIATAS TANAH ORANG LAIN

SKPP NOMOR : /XI/2017

NO.PANGKAL / CIF: 3135/ ACCK-622
ATAS NAMA : Adi Siswo

1. IDENTIFIKASI TANAH DILAPANGAN

1.1. LOKASI TANAH

a. - Terletak di jalan : Desa

-Dukuh : Krajan
- Desa/Kelurahan : Jatisari
- Kecamatan : Kedungjajang
- Kabupaten/Kodya : Lumajang

b. Tanah tersebut terletak +/- 50 Meter / kilometer dari pusat Kota / Desa **)
Selatan Kantor Desa Jatisari

1.2. CIRI, BENTUK DAN UKURAN TANAH :

a. Bentuk tanah segi tiga / segi empat / trapesium / tidak beraturan **)
b. Tanah tersebut menghadap kejalan sepanjang 5 meter / tidak ada yang menghadap ke jalan **)
c. Untuk mencapai tanah tersebut ada jalan / harus melalui tanah orang lain.**)
d. Ketinggian tanah +/- meter lebih rendah / tinggi / hampir sama**) dengan jalan / tanah
disekitarnya.
e. Batas - batas tanah saat diadakan pemeriksaan :

- disebelah Utara : Tanah Milik Abdul Nasar

- disebelah Timur : Jalan Desa
- disebelah Selatan: Tanah Milik Sudjak
- disebelah Barat : Tanah Milik Abdul Asar

f. Luas tanah +/- 3,499 meter persegi

1.3. POTENSI TANAH :

a. Tanah tersebut adalah pekarangan/ladang/sawah/tambak/perkebunan

(subur / tidak subur)
b. Jenis tanaman/hasil yang ada (diperinci dan kapan waktu panen/menghasilkan)
tebu
1.4. PERUNTUKAN TANAH / BANGUNAN :

Bangunan/tanah yang dijaminkan saat diadakan pemeriksaan dipakai sendiri/disewakan/dikuasai**)

oleh pihak lain.

'**) coret yang tidak diperlukan Milik Puguh -1-

 2.IDENTIFIKASI TANAH BERDASARKAN SURAT TANAH

2.1. SURAT TANAH DAN HAK ATAS TANAH :

a. Sertifikat / Surat Bukti Kepemilikan Hak Atas Tanah berupa
SHM Di Dukung Akta Hibah
Nomor 377 Tanggal 07 Juli 1997
Atas nama Hadi Siswo (Ymp)

b. Hak atas tanah :

Milik/Guna Bangunan s/d . . . . . . . . . . , Guna usaha s/d . . . . . . . ., sewa /
Pakai s/d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., dapat/tidak dapat diperpanjang **)

c. Sertifikat / Surat Bukti Kepemilikan Hak Atas Tanah Berupa . . SHM

telah dicocokkan ke Kantor BPN/Desa atau Kelurahan
Lapangan cocok/tidak cocok **) apabila tidak cocok agar dijelaskan

................................................................................

2.2. LOKASI TANAH :

Nama Dukuh, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kodya adalah cocok/tidak cocok dengan

pemeriksaan dilapangan **) apabila tidak cocok agar dijelaskan.
................................................................................
................................................................................
................................................................................

2.3. BENTUK TANAH :

Cocok/tidak cocok dengan keadaan yang sebenarnya dilapangan **) apabila tidak cocok agar
dijelaskan.
................................................................................
................................................................................

2.4. BATAS - BATAS TANAH :

Cocok/tidak cocok dengan keadaan yang sebenarnya dilapangan **) apabila tidak cocok agar
dijelaskan.
................................................................................
................................................................................

UKURAN TANAH :
Luas tanah +/- 3,499 meter persegi.

3. IDENTIFIKASI BANGUNAN

3.1. IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) :

No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . Atas na . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . Atas na . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . Atas na . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . Atas na . . . . . . . . . . . . . . . . . .

'**) coret yang tidak diperlukan Milik Puguh -2-

3.2. JENIS, JUMLAH DAN TAHUN MENDIRIKAN BANGUNAN :

Toko : ......... buah, luas ......... m2, tahun .............................

Rumah : 1 buah, luas 120 m2, tahun 2006
Pabrik : ......... buah, luas ......... m2, tahun .............................
Gudang : ......... buah, luas ......... m2, tahun .............................

3.3. URAIAN MASING - MASING BANGUNAN :

(Berapa lantai satu Rangka kayu atap genting lantai

plester , dinding tembok ,dinding pemisah tembok , Plafond
eternit ,jendela kaca ,pintu kayu fasilitas listrik
PLN , air sumur ,telepon,dll -
, sarana pelengkap seperti landchaping dll, serta luas lantai/bangunan)

3.4. BATAS BANGUNAN :

Utara : 0 m dari bangunan 0

Timur : 0 m dari bangunan 0
Selatan : 0 m dari bangunan 0
Barat : 0 m dari bangunan 0

4. IDENTIFIKASI DATA LINGKUNGAN

4.1. PENGGUNAAN TANAH ( ZONING ) :

Tanah perumahan / perdagangan / Industri / Pertanian / Hutan **)

4.2. SARANA TRANSPORTASI :

Sarana angkutan umum berupa kendaraan 2&4 tersedia langsung meter/kilometer dari lokasi**)

5 PENILAIAN

5.1. Berdasarkan methode pendekatan pasar dan dengan mempertimbangkan biaya membangun baru dari bangunan
serta sarana pelengkapnya dikurangi penyusutan, maka kami berpendapat bahwa Nilai Pasar Wajar
pada tanggal 25/11/2017 dari barang yang dijaminkan adalah sbb :

NILAI PASAR WAJAR NILAI LIKWIDASI

- Tanah Rp 140,000,000 Rp 126,000,000

- Bangunan Rp - Rp -
- Jumlah Rp 140,000,000 Rp 126,000,000
- Dibulatkan

5.2. Berdasarkan methode pendekatan pasar, maka kami berpendapat bahwa Nilai Pasar wajar pada tanggal
untuk nilai hasil dari tanah tersebut adalah sebesar
Rp.

'**) coret yang tidak diperlukan Milik Puguh -3-

 6. LAIN - LAIN
6.1. JENIS IKATAN :

Jenis ikatan yang dapat dilakukan pada tanah & bangunan tersebut adalah :
> Agunan diikat dengan SPPA dan SKMA Non Nota Riil

6.2. HAL - HAL LAIN YANG PERLU DIKETAHUI BANK :

> Tanah tidak dalam sengketa.
> Tanah Sudah bersetipikat
6.3. PETA LOKASI TANAH / BANGUNAN YANG DIJAMINKAN :
Ke Klakah
U Ke Jeruk SDN 01 KD Jatisari Ke Sawaran Lor
Jatisari

Agunan
YMP

Rumah Pak
Ke Gugot Siswono

Ke Lumajang

Lumajang, September 2017 Lumajang, September 2017

Mengetahui : PENILAI
Pemimpin Cabang / Kaunit Nama : Yudi Dwi Purnama H
Jabatan : Mantri

Tanda tangan :
Siswono
Ka Unit DIPERIKSA KEMBALI OLEH
Nama :
Jabatan :

Tanda tangan :

Pemilik jaminan menyatakan, bahwa telah didatangi / diperiksa oleh

Petugas Bank dan pemilik jaminan tidak berkeberatan apabila tanah
/ bangunan tersebut dijadikan agunan pinjaman atas nama :
Adi Siswo

Adi Siswo Wartini

PT BANK RAKYAT INDONESIA (PESERO) Model 71-78 Kupedes
CABANG : : Lumajang
UNIT : : Pelita

LAPORAN PENILAIAN AGUNAN UNTUK TANAH YANG TIDAK ADA /

ADA BANGUNANNYA
DAN BANGUNAN YANG BERDIRI DIATAS TANAH ORANG LAIN

SKPP NOMOR : / XII / 2016

NO.PANGKAL / CIF: 7991
ATAS NAMA : Rasmuji

1. IDENTIFIKASI TANAH DILAPANGAN

1.1. LOKASI TANAH

a. - Terletak di jalan : 0
-Dukuh : Ngesong
- Desa/Kelurahan : Barat
- Kecamatan : Padang
- Kabupaten/Kodya : Lumajang

b. Tanah tersebut terletak +/- 5 Meter / kilometer dari pusat Kota / Desa **)
Sebelah barat Balai Desa Barat

1.2. CIRI, BENTUK DAN UKURAN TANAH :

a. Bentuk tanah segi tiga / segi empat / trapesium / tidak beraturan **)
b. Tanah tersebut menghadap kejalan sepanjang 15 meter / tidak ada yang menghadap ke jalan **)
c. Untuk mencapai tanah tersebut ada jalan / harus melalui tanah orang lain.**)
d. Ketinggian tanah +/- 2 meter lebih rendah / tinggi / hampir sama**) dengan jalan / tanah
disekitarnya.
e. Batas - batas tanah saat diadakan pemeriksaan :

- disebelah Utara : Tanah milik Napii B miun

- disebelah Timur : Jalan Desa
- disebelah Selatan: Tanah milik Slamet Bejo Untung
- disebelah Barat : Tanah milik H Rubai

f. Luas tanah +/- 700 meter persegi

1.3. POTENSI TANAH :

 a. Tanah tersebut adalah pekarangan/ladang/sawah/tambak/perkebunan
(subur / tidak subur)
b. Jenis tanaman/hasil yang ada (diperinci dan kapan waktu panen/menghasilkan)
tebu
1.4. PERUNTUKAN TANAH / BANGUNAN :

Bangunan/tanah yang dijaminkan saat diadakan pemeriksaan dipakai sendiri/disewakan/dikuasai**)

oleh pihak lain.

'**) coret yang tidak diperlukan Milik Puguh -1-

Model 71-78 Kupedes

AK ADA /

NG LAIN

menghadap ke jalan **)

jalan / tanah
akan/dikuasai**)
 2.IDENTIFIKASI TANAH BERDASARKAN SURAT TANAH

2.1. SURAT TANAH DAN HAK ATAS TANAH :

a. Sertifikat / Surat Bukti Kepemilikan Hak Atas Tanah berupa
Akta Jual Beli
Nomor 197/2014 Tanggal 03-04-2014
Atas nama Maryam

b. Hak atas tanah :

Milik/Guna Bangunan s/d . . . . . . . . . . , Guna usaha s/d . . . . . . . ., sewa /
Pakai s/d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., dapat/tidak dapat diperpanjang **)

c. Sertifikat / Surat Bukti Kepemilikan Hak Atas Tanah Berupa . . Akta Jual Beli
telah dicocokkan ke Kantor BPN/Desa atau Kelurahan
Lapangan cocok/tidak cocok **) apabila tidak cocok agar dijelaskan

................................................................................

2.2. LOKASI TANAH :

Nama Dukuh, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kodya adalah cocok/tidak cocok dengan

pemeriksaan dilapangan **) apabila tidak cocok agar dijelaskan.
................................................................................
................................................................................
................................................................................

2.3. BENTUK TANAH :

Cocok/tidak cocok dengan keadaan yang sebenarnya dilapangan **) apabila tidak cocok agar
dijelaskan.
................................................................................
................................................................................

2.4. BATAS - BATAS TANAH :

Cocok/tidak cocok dengan keadaan yang sebenarnya dilapangan **) apabila tidak cocok agar
dijelaskan.
................................................................................
................................................................................

UKURAN TANAH :
Luas tanah +/- 700 meter persegi.
 3. IDENTIFIKASI BANGUNAN

3.1. IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) :

No ................... Tanggal ................. Atas na ..................

No ................... Tanggal ................. Atas na ..................
No ................... Tanggal ................. Atas na ..................
No ................... Tanggal ................. Atas na ..................

'**) coret yang tidak diperlukan Milik Puguh -2-

............

.........
.........
.........

.........
.........

.........
.........
3.2. JENIS, JUMLAH DAN TAHUN MENDIRIKAN BANGUNAN :

Toko : ......... buah, luas ......... m2, tahun .............................

Rumah : 1 buah, luas 300 m2, tahun 2012
Pabrik : ......... buah, luas ......... m2, tahun .............................
Gudang : ......... buah, luas ......... m2, tahun .............................

3.3. URAIAN MASING - MASING BANGUNAN :

(Berapa lantai satu Rangka kayu atap genting lantai

keramik , dinding tembok ,dinding pemisah tembok , Plafond
eternit ,jendela kaca ,pintu kayu fasilitas listrik
PLN , air sumur ,telepon,dll -
, sarana pelengkap seperti landchaping dll, serta luas lantai/bangunan)

3.4. BATAS BANGUNAN :

Utara : 0 m dari bangunan 0

Timur : 0 m dari bangunan 0
Selatan : 0 m dari bangunan 0
Barat : 0 m dari bangunan 0

4. IDENTIFIKASI DATA LINGKUNGAN

4.1. PENGGUNAAN TANAH ( ZONING ) :

Tanah perumahan / perdagangan / Industri / Pertanian / Hutan **)

4.2. SARANA TRANSPORTASI :

Sarana angkutan umum berupa kendaraan 2&4 tersedia langsung meter/kilometer dari lokasi**)

5 PENILAIAN

5.1. Berdasarkan methode pendekatan pasar dan dengan mempertimbangkan biaya membangun baru dari bangunan
serta sarana pelengkapnya dikurangi penyusutan, maka kami berpendapat bahwa Nilai Pasar Wajar
pada tanggal 15-02-2016 dari barang yang dijaminkan adalah sbb :

NILAI PASAR WAJAR NILAI LIKWIDASI

- Tanah Rp 30,000,000 Rp 27,000,000

- Bangunan Rp 120,000,000 Rp 96,000,000
- Jumlah Rp 150,000,000 Rp 123,000,000
- Dibulatkan

5.2. Berdasarkan methode pendekatan pasar, maka kami berpendapat bahwa Nilai Pasar wajar pada tanggal
untuk nilai hasil dari tanah tersebut adalah sebesar
Rp.

'**) coret yang tidak diperlukan Milik Puguh -3-

 6. LAIN - LAIN
6.1. JENIS IKATAN :

Jenis ikatan yang dapat dilakukan pada tanah & bangunan tersebut adalah :
> Agunan diikat dengan SPPA dan SKMA Non Nota Riil

6.2. HAL - HAL LAIN YANG PERLU DIKETAHUI BANK :

> Tanah tidak dalam sengketa.
> Tanah belum bersetipikat
6.3. PETA LOKASI TANAH / BANGUNAN YANG DIJAMINKAN :
Ymp
U
Lahan Tebu Ym
(Agunan)

Agun

Agunan Ke Bodang

Lapangan
Ke Sumber Pakel
SMP Islam
rumah YM

Balai Desa Barat

Lumajang, Lumajang,

Mengetahui : PENILAI
Pemimpin Cabang / Kaunit Nama : Yulistian R
Jabatan : Mantri

Tanda tangan :
Siti Mualifah
Ka Unit DIPERIKSA KEMBALI OLEH
Nama :
Jabatan :

Tanda tangan :

Pemilik jaminan menyatakan, bahwa telah didatangi / diperiksa oleh

Petugas Bank dan pemilik jaminan tidak berkeberatan apabila tanah
/ bangunan tersebut dijadikan agunan pinjaman atas nama :
Rasmuji / Wiwik Riyanti

Maryam Kasan
 arah ke-
mana?? Pasar

arah
makam
Ymp

ahan Tebu Ymp

(Agunan)
mushola
Agunan
H.Sariono
arah ke-
Mana

Masjid
Klakah

KandesK
lakah
rumah YMP
BRI
Klakah
gg. Katap

PASRUJAMBE
 Model 61 Kupedes

FORMULIR PEMBINAAN / PEMERIKSAAN

NASABAH KUPEDES Rp.5.000.000,- KE ATAS

I IDENTITAS NASABAH : 1346/AY57918

a Nomor Rekening :
b Nama : Rasmuji
Alamat : Tanjung RT 002 RW 008 Desa Bodang
c Besar Pinjaman : Pokok Rp 2,000,000 Bunga Rp
Jangka Waktu : 8 bulan, Masa Tenggang bulan
d Sisa Pinjaman : Tunggakan

II KONDISI PADA SAAT DIPERIKSA :

a Hasil penjualan Usaha perhari / minggu / bulan Rp -
b Hasil pendapatan sampingan ( bila ada ) Rp - +

Jumlah Pendapatan Rp -
c Pengeluaran biaya (termasuk biaya Pribadi)
perhari / minggu / bulan / ……………………… Rp - _

Pendapatan Bersih Rp -

d Repayment Capacity perhari / minggu / bulan / ……….

( 75 x Pendapatan Bersih ) Rp -

III JAMINAN :

Apakah terjadi perubahan Jaminan

Kalau ada jelaskan : Ya / Tidak

IV HAL - HAL PENTING YANG DIKEMUKAKAN :

a Usaha ymp berkembang : Ya / Tidak

b Penggunaa kredit sesuai dengan tujuan : Ya / Tidak
c Kalau tidak penyimpangannya apa, jelaskan
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

V KESIMPULAN DAN USUL :

Peminjam Pemeriksa

(………………………………..) ( Yulistian R )

Catatan :
- Asli untuk Nasabah
- Tindasan Mantri / Ka Unit
 Senduro
Rasmuji
Wiwik Riyanti
Tanjung RT 002 RW 008Desa Bodang
Kecamatan Padang Kabupaten Lumajang
819138598
Rp 2,000,000
18 June 2023
6328-01-0
6330-01-0

Nama Ahli Waris

Tanjung RT 002 RW 008Desa Bodang
Kecamatan Padang Kabupaten Lumajang
No Rek Simp

2/3/2010 2/3/2011
Senduro 18 June 2023

Edi Wibowo Rasmuji

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rasmuji
Pekerjaan: Petani Tebu
Alamat : Dusun Tanjung RT 002 RW 008 Desa Bodang

dengan ini menyatakan :

1 Bahwa Fasilitas kredit Kupedes yang saya terima dari BRI Unit Pulo sepenuhnya
akan saya pergunakan sendiri, dan tidak akan saya pinjamkan kepada siapapun
(orang lain / pihak ketiga).
2 Apabila dikemudian hari saya menunggak, saya bersedia untuk
memindahbukukan simpanan saya untuk membayar angsuran pinjaman.
3 Apabila dikemudian hari ternyata pinjaman tersebut dipakai baik sebagian
maupun seluruhnya oleh pihak lain, maka pihak BANK berhak menghentikan
seketika fasilitas Kupedes saya dan Bank berhak menyita barang agunan yang
dijaminkan untuk menutup hutang tersebut, dan saya sanggup untuk melunasi
pinjaman saya seketika sebesar pokok dan bunganya.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun
dan pernyataan ini tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun.

Yang membuat pernyatakaan

Rasmuji
SENDURO

Rasmuji

Dusun Tanjung RT 002 RW 008 Desa Bodang

Kecamatan Padang

Hak Milik No 147 an Rasmuji

/ XII / 2016

Lumajang,

Moch Ali Ma'sum

SENDURO

Rasmuji

Dusun Tanjung RT 002 RW 008 Desa Bodang

Kecamatan Padang

LEDOK RT 02 RW 02

/ XII / 2016

Lumajang,

Moch Ali Ma'sum

 Form Kupedes untuk Usaha Pertanian

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk

BRI UNIT : PELITA (6328)
KANCA : LUMAJANG

FORM PERMOHONAN, ANALISA & PUTUSAN

KUPEDES USAHA PERTANIAN

NOMOR PERMOHONAN / XII / 2016 NO. PANGKAL/NIN : 7991

TANGGAL PERMOHONAN : June 2023

1. IDENTITAS & JUMLAH PERMOHONAN

a. Nama Pemohon / (suami / istri) : Rasmuji(32th) / Wiwik Riyanti(28th, (Istri)
b. No. KTP / indentitas diri lainnya : 3508142907830001
c. Alamat rumah : Tanjung RT 002 RW 008Ds Bodang
d. Status Pemohon : Lama / Baru *) Riwayat : Lancar / Menunggak *)
e. Jumlah Permohonan / Jk Waktu : Rp. 2,000,000 / 8 bulan
f. Pola angs / Grace Periode yg Diminta : 1X8 bulanan / - bulan
2. ASPEK USAHA PEMOHON
a. Jenis Usaha & Komoditi : Perpanjangan Sewa lahan garap tebu
b. Alamat / Lokasi Usaha : Desa Bodang
c. Status Lahan Pertanian / Luas Lahan : Milik Sendiri / sewa / ……. / Luas : are / ha
d. Periode Musim Usaha Pertanian :
e. Rata2 Penghasilan Permusim :
3. USAHA DILUAR USAHA PERTANIAN
a. Jenis Usaha :
b. Pola Penghasilan : Harian / Minguan / Bulanan / Musiman
c. Rata2 Penghasilan per bulan :

Tanda Tangan Pemohon Tanda Tangan

Nama Riska
Nama : Rasmuji Wiwik Riyanti Jabatan : Customer Service
Tanggal : June 2023 Tanggal : June 2023
LUMAJANG
SENDURO (6330)

Lumajang /XII/2016
Tempeh June 2023
Bodang 7991

1. Rasmuji

Lumajang 29 Jul 1983 ( 32 TH )

Tanjung RT 002 RW 008 Bodang

Petani Tebu

2. Wiwik Riyanti 28Th (Istri)

Wiraswasta
No Real JT Tempo Nominal Lunas Ket
1 28-09-06 28-03-08 Rp10,000,000 26-10-07 A
2 26-10-07 26-09-09 Rp8,000,000 17-11-08 A
3 17-11-08 17-05-10 Rp10,000,000 -4X A

Expl Pertanian
 Perpanjangan Sewa lahan garap tebu

kendaraan yang tersebut dalam

LEDOK RT 02 RW 02

Senduro Cust Service

June 2023

-June- 2023
Moch. Ali Ma'sum
Mantri
 Perpanjangan Sewa lahan garap tebu

tanah yang tercantum dalam

Hak Milik no 147 a/n Rasmuji

Senduro Cust Service

June 2023

-June- 2023
Moch. Ali M
Mantri
V Dimatikan
Disahkan

V Dimatikan
Disahkan

V Dimatikan
Disahkan

V Dimatikan 1,307
Disahkan

Tanjung

V Dimatikan
Disahkan

Jalan
Tanah milik Hj Supiah
Tanah milik Bu Holim
Tanah milik Pak Rukin

V Dimatikan
Disahkan
V Dimatikan
Disahkan

V Dimatikan
Disahkan
TEMPURSARI

3338

MARGONO

JALAN KARTINI RT 003 RW 006 TEMPURSARI

PETOK D NO 2725 AN MARGONO

TEMPURSARI 18 June 23
 ( 32 ) Rasmuji
UNIT SENDURO Wiwik Riyanti

6328-01-0
7991
1,088,500 Tanjung
RT 002 RW 008 Bodang
6330-01-0

Unit Senduro
2,000,000 1
======= 2,000,000
2,000,000
4,354,200

8 Bulanan 6,354,200

=== dua juta rupiah=== 2,000,000

Lumajang
PEMBAYARAN TERAKHIR
TANGGAL …………...

2,000,000
Signer Checker Maker

Siti Mualifah Siti Mualifah Rasmuji Wiwik Riyanti

 PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
KANTOR CABANG : LUMAJANG

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN KREDIT

No.B. / XII/2016

Pada hari ini Sunday tanggal, Sepuluh bulan June tahun

dua ribu Enam belas-------------- ( 18 - 06 - 23 ) yang bertandatangan dibawah ini :*)

I. , Pemimpin Cabang PT. Bank Rakyat Indonesia Tbk

di bertempat tinggal di , dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut mewakili Direksi berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor: 41 tanggal 12 Juni 2002 yang dbuat
dihadapan Imas fatimah S,H, Notaris di Jakarta

II. 1. Rasmuji umur 32 tahun pekerjaan Petani Tebu------------------------------------------------------------------------------------------

pemegang Kartu Tanda Penduduk nomer 3508142907830001 tertanggal 19-09-2012-------------------------------------------------
2. Wiwik Riyanti umur 28 tahun Istri dari Rasmuji pekerjaan Wiraswasta------------------------------------------------------------------
pemegang Kartu Tanda Penduduk nomer 3508146303870002 tertanggal 20-09-2012-----------------------------------------------------------
Bertempat tinggal di Kabupaten Lumajang Kecamatan Padang Desa Bodang -------------------------------------------------------------------
Dusun Tanjung RT 002 RW 008------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

dengan ini menggabungkan diri masing-masing untuk menanggung hutang sejumlah dibawah ini atau segala
hutang yang akan timbul sehubungan dengan Perjanjian ini, sehingga dengan demikian baik bersama-sama
maupun sendiri-sendiri atau salah seorang saja menang

Kedua belah pihak bertindak sebagaimana tersebut di atas sepakat untuk mengadakan Persetujuan Pinjam
Uang/Perjanjian Pemberian Kredit (sesuai judul diatas) yang selanjutnya disebut pinjaman yang dilakukan
dan diberikan dengan ketentuan dan syarat-syarat s

*) Coret yang tidak diperlukan

**) Digunakan untuk pinjaman dengan angsuran tetap/flat
***) Diisi sesuai dengan syarat keputusan kredit oleh pemutus Kredit
 ****) Diisi dengan jenis jaminan, pengikatan jaminan dan form yang digunakan
*****) Dicoret apabila tidak terdapat agunan kredit dan atau asuransi kerugian atas agunan tersebut

PENGGUNAAN DAN BENTUK PINJAMAN

Pasal 1

1. PEMINJAM mengaku telah menerima uang sebagai Pokok Pinjaman modal kerja/Investasi
dari Bank sebesar Rp 2,000,000 ( dua juta rupiah) dan
dipergunakan untuk keperluan Perpanjangan Sewa lahan garap tebu
2. Bentuk Pinjaman adalah Pseudo R/C Maksimum CO Menurun.

BUNGA, DENDA DAN JANGKA WAKTU PINJAMAN

Pasal 2
1. Atas pokok pinjaman tersebut dikenakan bunga sebesar 13,5 % per tahun secara
efektif. Suku bunga reviewable sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Pokok Pinjaman sebesar Rp 2,000,000 ( dua juta rupiah) harus
dibayar kembali dalam 8 ( delapan kali angsuran dengan bunga yang wajib dibayar
13,5 % per tahun sehingga pinjaman tersebut akan dilunasi
seluruhnya pada tanggal Sepuluh bulan 10-05-2012 tahun 10-05-2012 Tiap-tiap jumlah angsuran
V Dimatikan baik pokok maupun bunga yang terlambat dibayar PEMINJAM dikenakan denda sebesar
Disahkan % dari setiap bulannya, dan dihitung untuk setiap hari kelambatan, sedangkan
jika terjadi pelunasan maju atau beberapa angsuran bunga yang terkandung di dalamnya
dikembalikan/tidak dikembalikan*) menurut ketentuan BANK kepada PEMINJAM.
3. Apabila perjanjian kredit ini telah jatuh tempo dan ternyata PEMINJAM belum melunasi seluruh
pinjamannya kepada BANK maka ketentuan tentang besarnya bunga dan denda tetap berlaku
sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Kre

SYARAT-SYARAT PENARIKAN PINJAMAN

Pasal 3

Penarikan pinjaman dapat dilaksanakan apabila : ***)

*) Coret yang tidak diperlukan
**) Digunakan untuk pinjaman dengan angsuran tetap/flat
***) Diisi sesuai dengan syarat keputusan kredit oleh pemutus Kredit
****) Diisi dengan jenis jaminan, pengikatan jaminan dan form yang digunakan
*****) Dicoret apabila tidak terdapat agunan kredit dan atau asuransi kerugian atas agunan tersebut

J A M I N A N****)
Pasal 4

Guna menjamin supaya pinjaman dibayar dengan semestinya serta untuk menjamin pembayaran lunas
segala hutang PEMINJAM kepada BANK berupa pokok pinjaman, bunga, tambahan bunga/ denda dan
biaya-biaya lain yang timbul sehubungan dengan pengakuan hutang ini da

Merk Yamaha Tahun 2000 Warna Hitam

Nopol N 4492 WD dengan bukti kepemilikan BPKB nomor B 0101725J atas nama Markhotib

PENJAMINAN TERHADAP PINJAMAN

Pasal 5

Untuk kepentingan BANK, Bank dapat menjaminkan pinjaman ini kepada Perusahaan Penjamin yang
ditunjuk oleh BANK.

ASURANSI TERHADAP BARANG JAMINAN****)

Pasal 6
PEMINJAM wajib mempertanggungkan atau mengasuransikan atas beban sendiri dengan Banker's clause
kepada Perusahaan Asuransi yang ditunjuk oleh BANK, seluruh maupun sebagian barang-barang yang
dapat diasuransikan yang dipergunakan sebagai jaminan dalam pinj

KEWAJIBAN LAIN PEMINJAM

Pasal 7

PEMINJAM berkewajiban untuk : ***)

*) Coret yang tidak diperlukan
**) Digunakan untuk pinjaman dengan angsuran tetap/flat
***) Diisi sesuai dengan syarat keputusan kredit oleh pemutus Kredit
****) Diisi dengan jenis jaminan, pengikatan jaminan dan form yang digunakan
*****) Dicoret apabila tidak terdapat agunan kredit dan atau asuransi kerugian atas agunan tersebut

PEMERIKSAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 8
BANK berhak baik dilakukan sendiri atau dilakukan oleh pihak lain yang ditunjuk BANK dan atau
PEMINJAM wajib mematuhinya untuk setiap waktu meminta keterangan dan melakukan pemeriksaan
yang diperlukan BANK kepada PEMINJAM dan/ atau perusahaan.

PERNYATAAN
Pasal 9
PEMINJAM dengan tegas menyatakan :
1. Bersedia memberikan setiap keterangan-keterangan dengan sebenar-benarnya yang diperlukan oleh
BANK atau kuasanya kepada peraturan-peraturan yang telah ditetapkan oleh BANK terutama
mengenai kebijaksanaan pemberian pinjaman.
2. Bahwa pinjaman yang diterima dari BANK tersebut akan dipergunakan untuk keperluan-keperluan
sebagaimana diuraikan dalam Pasal 1, dan setiap waktu BANK berhak memeriksa penggunaan
pinjaman dimaksud.
3. Bilamana pinjaman ternyata digunakan untuk keperluan lain, maka BANK berhak dengan seketika
menagih pinjamannya dan PEMINJAM diwajibkan tanpa menunda-nunda lagi membayar seluruh
pinjamannya berupa pokok, bunga, tambahan bunga, denda, biaya-biaya dan kewajiban lainnya yang
mungkin timbul, dengan seketika dan sekaligus lunas

4. Bilamana pinjaman tidak dibayar lunas pada waktu yang telah ditetapkan, BANK berhak untuk
menjual seluruh jaminan sehubungan dengan pinjaman ini, baik secara di bawah tangan maupun di
muka umum, untuk dan atas permintaan BANK dan atas kerelaan sendiri tan

5. Apabila pernyataan pada Ayat 4 tersebut di atas tidak dilaksanakan dengan semestinya, maka atas
biaya PEMINJAM sendiri, pihak BANK dengan bantuan yang berwenang dapat melaksanakannya.

6. Bersedia membayar seluruh pokok pnjaman beserta bunga, denda dan ongkos-ongkos sampai pinjaman
dinyatakan lunas oleh BANK

DOMISILI
Pasal 10

Tentang Surat Perjanjian Pemberian Kredit ini dan segala akibatnya serta pelaksanaannya PEMINJAM
memilih tempat kedudukan hukum (domisili) yang tetap dan umum di Kantor Kepaniteraan Pengadilan
Negeri Lumajang dengan tidak mengurangi hak dan wewenangnya BA
*) Coret yang tidak diperlukan
**) Digunakan untuk pinjaman dengan angsuran tetap/flat
***) Diisi sesuai dengan syarat keputusan kredit oleh pemutus Kredit
****) Diisi dengan jenis jaminan, pengikatan jaminan dan form yang digunakan
*****) Dicoret apabila tidak terdapat agunan kredit dan atau asuransi kerugian atas agunan tersebut

KETENTUAN-KETENTUAN LAIN
Pasal 11

1. Kuasa-kuasa yang diberikan PEMINJAM kepada BANK sehubungan pemberian pinjaman ini
diberikan dengan Hak Substitusi dan tidak dapat ditarik kembali/diakhiri baik oleh ketentuan Undang-
Undang yang mengakhiri pemberian kuasa sebagaimana ditentukan dalam Pasal

2. Segala suatu yang belum cukup diatur dalam Surat Perjanjian Pemberian Kredit ini yang oleh BANK
diatur dalam surat menyurat dan kertas-kertas lain merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
surat Perjanjian Pemberian Kredit ini.
3. Terhadap Surat Perjanjian Pemberian Kredit ini segala akibatnya berlaku pula "SYARAT-SYARAT
UMUM PERJANJIAN PINJAMAN DAN KREDIT PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)
TBK." yang telah disetujui oleh PEMINJAM dan mengikat PEMINJAM serta merupakan satu kesatua

4. Surat Perjanjian Pemberian Kredit ini mulai berlaku sejak ditandatangi.

Ditandatangi di Lumajang

BANK PEMINJAM*)

Siti Mualifah Rasmuji Wiwik Riyanti

*) Coret yang tidak diperlukan
**) Digunakan untuk pinjaman dengan angsuran tetap/flat
***) Diisi sesuai dengan syarat keputusan kredit oleh pemutus Kredit
****) Diisi dengan jenis jaminan, pengikatan jaminan dan form yang digunakan
*****) Dicoret apabila tidak terdapat agunan kredit dan atau asuransi kerugian atas agunan tersebut
 PENERIMAAN PENYERAHAN AGUNAN
Nomor : 6328-01-0

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Edi Wibowo, Kepala BRI Unit PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk sesuai dengan Surat Kuasa
Nomor B.823-KC-IX/BUN/II/2009 mewakili ............................, Pemimpin Cabang PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk di Lumajang bertempat tinggal di Lumajang dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut mewakili Direksi berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor 41 tanggal 12 Juni 2002
yang dibuat dihadapan Imas Fatimah, S.H, Notaris Jakarta, oleh karena itu berdasarkan Anggaran Dasar
Perseroan yang dimuat dalam Akta Nomor 51 tanggal 26 Mei 2008 yang dibuat dihadapan Fathiah
Helmi, SH Notaris di Jakarta dan telah diumumkan dalam Berita Negara RI nomor 68 tanggal 25
AGustus 2009, Tambahan Nomor 23079, bertindak untuk dan atas nama PT Bank Rakyat Indonesia
(Persero) Tbk. berkedudukan di Jakarta Jalan Jenderal Sudirman No. 44-46 Jakarta Pusat, dengan ini
menyatakan telah menerima penyerahan bukti kepemilikan agunan sebagaimana tersebut
dalam Surat Pernyataan Penyerahan Agunan atas nama :

Rasmuji (diisi nama pemilik agunan), selanjutnya disebut : BANK.

Dengan ini BANK setuju menerima penyerahan agunan atas nama :

Nama : Rasmuji
Alamat : Tanjung RT 002 RW 008 Desa Bodang Kecamatan Padang
No KTP/SIM/Paspor : 3508142907830001

sebagai agunan untuk menjamin pelunasan hutang atas nama Rasmuji (diisi nama
debitur) sebagaimana tersebut dalam Surat Pernyataan Penyerahan Agunan yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dan merupakan satu kesatuan dengan Penerimaan Penyerahan Agunan ini.

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk

KANCA/UNIT : Lumajang / Senduro

Siti Mualifah
Kaunit

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN AGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rasmuji
No KTP/SIM/Paspor : 3508142907830001
Pekerjaan : Petani Tebu
Alamat : Kabupaten Lumajang, Kecamatan Padang, Desa Bodang
Dusun Tanjung RT 002 RW 008
Dengan ini setuju menyatakan setuju menyerahkan agunan sebagai berikut :

Tanah HM/SHGB/SHGU/Petok D/Girik/Letter C/Kepemilikan Tanah berdasarkan

Hak Adat lainnya Hak Milik *), No 147
Atas nama : Rasmuji
Luas : 1,307 m2
Terletak di :
● Blok : Tanjung
● Desa/Kelurahan/Kecamatan : #REF!
● Kapupaten / Propinsi : #REF!

Dengan batas-batas sebagai berikut

● Utara : Jalan
● Timur : Tanah milik Hj Supiah
● Selatan : Tanah milik Bu Holim
● Barat : Tanah milik Pak Rukin

Kepada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Unit Senduro selanjutnya

disebut BANK, yanag akan digunakan sebagai pelunasan pinjaman Rasmuji
(selanjutnya disebut YANG BERHUTANG) kepada BANK sebagaimana tercantum dalam Surat Pengakuan Hutang no
6328-01-0 tanggal 18 June 2023 beserta penambahan,
perubahan, perpanjangan serta pembaharuannya apabila pembayaran pinjaman menurut ketentuan-
ketentuan BANK tidak dapat dipenuhi sebagaimana mestinya oleh yang BERHUTANG

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar -benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk
dapat dipergunakan oleh Bank.

Lumajang, June 2023

mengetahui, Pemilik Jaminan

materai

Rasmuji Rasmuji
 PENERIMAAN PENYERAHAN AGUNAN
Nomor : 6328-01-0

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Edi Wibowo, Kepala BRI Unit PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk sesuai dengan Surat Kuasa
Nomor B.823-KC-IX/BUN/II/2009 mewakili ............................, Pemimpin Cabang PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk di Lumajang bertempat tinggal di Lumajang dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut mewakili Direksi berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor 41 tanggal 12 Juni 2002
yang dibuat dihadapan Imas Fatimah, S.H, Notaris Jakarta, oleh karena itu berdasarkan Anggaran Dasar
Perseroan yang dimuat dalam Akta Nomor 51 tanggal 26 Mei 2008 yang dibuat dihadapan Fathiah
Helmi, SH Notaris di Jakarta dan telah diumumkan dalam Berita Negara RI nomor 68 tanggal 25
AGustus 2009, Tambahan Nomor 23079, bertindak untuk dan atas nama PT Bank Rakyat Indonesia
(Persero) Tbk. berkedudukan di Jakarta Jalan Jenderal Sudirman No. 44-46 Jakarta Pusat, dengan ini
menyatakan telah menerima penyerahan bukti kepemilikan agunan sebagaimana tersebut
dalam Surat Pernyataan Penyerahan Agunan atas nama :

Rasmuji (diisi nama pemilik agunan), selanjutnya disebut : BANK.

Dengan ini BANK setuju menerima penyerahan agunan atas nama :

Nama :3
Alamat : Tanjung RT 002 RW 008 Desa Bodang Kecamatan Padang
No KTP/SIM/Paspor : 3508

sebagai agunan untuk menjamin pelunasan hutang atas nama Rasmuji (diisi nama
debitur) sebagaimana tersebut dalam Surat Pernyataan Penyerahan Agunan yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dan merupakan satu kesatuan dengan Penerimaan Penyerahan Agunan ini.

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk

KANCA/UNIT : Lumajang / Pulo

Siti Mualifah
Kaunit

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN AGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 3
No KTP/SIM/Paspor : 3508
Pekerjaan : petani
Alamat : Kabupaten Lumajang, Kecamatan Tempeh Desa Besuk
Dusun Krajan RT 005 RW 001
Dengan ini setuju menyatakan setuju menyerahkan agunan sebagai berikut :

Tanah HM/SHGB/SHGU/Petok D/Girik/Letter C/Kepemilikan Tanah berdasarkan

Hak Adat lainnya Hak Milik *), No 147
Atas nama : Rasmuji
Luas : 1,307 m2
Terletak di :
● Blok : Tanjung
● Desa/Kelurahan/Kecamatan : #REF!
● Kapupaten / Propinsi : #REF!

Dengan batas-batas sebagai berikut

● Utara : Jalan
● Timur : Tanah milik Hj Supiah
● Selatan : Tanah milik Bu Holim
● Barat : Tanah milik Pak Rukin

Kepada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Unit Pulo selanjutnya

disebut BANK, yanag akan digunakan sebagai pelunasan pinjaman Rasmuji
(selanjutnya disebut YANG BERHUTANG) kepada BANK sebagaimana tercantum dalam Surat Pengakuan Hutang no
6328-01-0 tanggal 18 June 2023 beserta penambahan,
perubahan, perpanjangan serta pembaharuannya apabila pembayaran pinjaman menurut ketentuan-
ketentuan BANK tidak dapat dipenuhi sebagaimana mestinya oleh yang BERHUTANG

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar -benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk
dapat dipergunakan oleh Bank.

Lumajang, 18 June 2023

Mengetahui Pemilik Jaminan

materai

Rasmuji Rasmuji
 SURAT KUASA MENJUAL AGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Wiwik Riyanti
Tempat/tanggal lahir : Lumajang 23 March 1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tanjung RT 002 RW 008 Bodang Padang Lumajang
KTP : 3508146303870002

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, yang dalam tindakan pemberian kuasa ini telah mendapatkan
persetujuan dari suami/istrinya*):
Nama : Rasmuji
Tempat/tanggal lahir : Lumajang, 29 July 1983
Pekerjaan : Petani Tebu
Alamat : Tanjung RT 002 RW 008 Bodang Padang Lumajang
KTP : 3508142907830001
dengan turut menandatangani surat kuasa ini sebagai tanda persetujuannya.

Pemberi Kuasa dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk., berkedudukan di Jakarta, selanjutnya disebut

Penerima Kuasa

-------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menjalankan tindakan-tindakan sebagai berikut :
1. Menjual baik secara dibawah tangan maupun di muka umum terhadap benda
milik Pemberi Kuasa yang diserahkan kepada penerima kuasa sebagai agunan
sebagaimana dinyatakan dalam Surat Pengakuan Hutang atas nama
Rasmuji nomor 6328-01-0
tanggal 18 June 2023 beserta perubahannya (selanjutnya disebut Surat Pengakuan
Hutang), sebagai berikut:
1) Hak Milik nomor 147 atasnama Rasmuji seluas 1307 m2
terletak di Dusun : Tanjung
Desa / Kecamatan : ###
Kabupaten / Propinsi : ###
dengan batas-batas ● Utara : Jalan
● Timur : Tanah milik Hj Supiah
● Selatan : Tanah milik Bu Holim
● Barat : Tanah milik Pak Rukin
*) Coret yang tidak perlu
2. Untuk keperluan penjualan tersebut, melakukan pemasangan iklan/pengumuman, melakukan
negosiasi harga dengan calon pembeli, menghadap kepada pejabat yang berwenang, memberikan
keterangan-keterangan, menetapkan harga penjualan, memberi dan membuat kuitansi/tanda
penerimaan pembayaran, menandatangani/mengajukan segala surat-surat yang diperlukan serta
melakukan segala tindakan yang diperlukan untuk terlaksannya penjualan tersebut.

3. Menerima dan menyetorkan hasil penjualan Benda milik Pemberi Kuasa sebagaimana tersebut di
atas untuk pembayaran/pelunasan pinjaman sebagaimana yang tercantum dalam Surat Pengakuan
Hutang, Apabila ada sisanya, mengembalikan sisa uang hasil penjualan kepada Pemberi Kuasa
setelah dikurangi dengan pembayaran/pelunasan pinjaman tersebut serta segala biaya yang timbul
dalam rangka penjualan.

4. Menyerahkan segala dokumen-dokumen yang berkaitan dengan Benda sebagaimana disebutkan

dalam butir 1 tersebut di atas kepada pembeli apabila seluruh kewajiban-kewajiban pembeli dalam
jual beli tersebut telah selesai dilaksanakan.

Selanjutnya apabila diperlukan, Pemberi Kuasa (pemilik agunan) bersedia hadir untuk menandatangani
transaksi jual beli atas benda yang disebutkan pada butir 1 tersebut di atas serta dokumen-dokumen
lainnya yang berkaitan dengan transaksi jual beli dimaksud.

Dalam pelaksanaan kuasa ini, pemberi kuasa membebaskan Penerima Kuasa dari segala tuntutan baik
secara perdata maupun pidana serat pemberi kuasa bersedia bertanggung jawab sepenuhnya terhadap
tuntutan yang timbul dari pihak manapun.

Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali baik oleh ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri
pemberian kuasa sebagaimana ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
maupun oleh sebab apapun juga.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan.
Lumajang , 18 June 2023

Pemberi Kuasa Pemberi Persetujuan

(suami/istri Pemberi Kuasa)

materai Rp 6.000

Wiwik Riyanti Rasmuji

 SURAT KUASA MENJUAL AGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : 3
Tempat/tanggal lahir : Lumajang, 06 June 1944
Pekerjaan : petani
Alamat : Dusun Krajan 005 RW 001 Desa Besuk Kec. Tempeh
KTP : 3508

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, yang dalam tindakan pemberian kuasa ini telah mendapatkan
persetujuan dari suami/istrinya*):
Nama : 4
Tempat/tanggal lahir : Lumajang, 06 June 1960
Pekerjaan : pedagang
Alamat : Dusun Krajan 005 RW 001 Desa Besuk Kec. Tempeh
KTP : 3508054606600005
dengan turut menandatangani surat kuasa ini sebagai tanda persetujuannya.

Pemberi Kuasa dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk., berkedudukan di Jakarta, selanjutnya disebut

Penerima Kuasa

-------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menjalankan tindakan-tindakan sebagai berikut :
1. Menjual baik secara dibawah tangan maupun di muka umum terhadap benda
milik Pemberi Kuasa yang diserahkan kepada penerima kuasa sebagai agunan
sebagaimana dinyatakan dalam Surat PEngakuan Hutang
Rasmuji nomor 6328-01-0
tanggal 18 June 2023 beserta perubahannya (selanjutnya disebut Surat Pengakuan
Hutang), sebagai berikut:
1) Hak Milik nomor 147 atasnama Rasmuji seluas 1307 m2
terletak di Dusun : Tanjung
Desa / Kecamatan : ###
Kabupaten / Propinsi : ###
dengan batas-batas ● Utara : Jalan
● Timur : Tanah milik Hj Supiah
● Selatan : Tanah milik Bu Holim
● Barat : Tanah milik Pak Rukin
*) Coret yang tidak perlu
2. Untuk keperluan penjualan tersebut, melakukan pemasangan iklan/pengumuman, melakukan
negosiasi harga dengan calon pembeli, menghadap kepada pejabat yang berwenang, memberikan
keterangan-keterangan, menetapkan harga penjualan, memberi dan membuat kuitansi/tanda
penerimaan pembayaran, menandatangani/mengajukan segala surat-surat yang diperlukan serta
melakukan segala tindakan yang diperlukan untuk terlaksannya penjualan tersebut.

3. Menerima dan menyetorkan hasil penjualan Benda milik Pemberi Kuasa sebagaimana tersebut di
atas untuk pembayaran/pelunasan pinjaman sebagaimana yang tercantum dalam Surat Pengakuan
Hutang, Apabila ada sisanya, mengembalikan sisa uang hasil penjualan kepada Pemberi Kuasa
setelah dikurangi dengan pembayaran/pelunasan pinjaman tersebut serta segala biaya yang timbul
dalam rangka penjualan.

4. Menyerahkan segala dokumen-dokumen yang berkaitan dengan Benda sebagaimana disebutkan

dalam butir 1 tersebut di atas kepada pembeli apabila seluruh kewajiban-kewajiban pembeli dalam
jual beli tersebut telah selesai dilaksanakan.

Selanjutnya apabila diperlukan, Pemberi Kuasa (pemilik agunan) bersedia hadir untuk menandatangani
transaksi jual beli atas benda yang disebutkan pada butir 1 tersebut di atas serta dokumen-dokumen
lainnya yang berkaitan dengan transaksi jual beli dimaksud.

Dalam pelaksanaan kuasa ini, pemberi kuasa membebaskan Penerima Kuasa dari segala tuntutan baik
secara perdata maupun pidana serat pemberi kuasa bersedia bertanggung jawab sepenuhnya terhadap
tuntutan yang timbul dari pihak manapun.

Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali baik oleh ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri
pemberian kuasa sebagaimana ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
maupun oleh sebab apapun juga.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan.
Lumajang , 18 June 2023

Pemberi Kuasa Pemberi Persetujuan

(suami/istri Pemberi Kuasa)

materai Rp 6.000

3 4
 SURAT KUASA MENJUAL AGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Rasmuji
Tempat/tanggal lahir : Lumajang, 29 July 1983
Pekerjaan : Petani Tebu
Alamat : Tanjung RT 002 RW 008 Bodang Padang Lumajang
KTP : 3508142907830001

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, yang dalam tindakan pemberian kuasa ini telah mendapatkan
persetujuan dari suami/istrinya*):
Nama : Wiwik Riyanti
Tempat/tanggal lahir : Lumajang 23 March 1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tanjung RT 002 RW 008 Bodang Padang Lumajang
KTP : 3508146303870002
dengan turut menandatangani surat kuasa ini sebagai tanda persetujuannya.

Pemberi Kuasa dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk., berkedudukan di Jakarta, selanjutnya disebut

Penerima Kuasa

-------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menjalankan tindakan-tindakan sebagai berikut :
1. Menjual baik secara dibawah tangan maupun di muka umum terhadap benda
milik Pemberi Kuasa yang diserahkan kepada penerima kuasa sebagai agunan
sebagaimana dinyatakan dalam Su
Rasmuji nomor 6328-01-0
tanggal 18 June 2023 beserta perubahannya (selanjutnya disebut Surat Pengakuan
Hutang), sebagai berikut:
1) 1 unit mobil TOYOTA AVANZA Warna SILVER METALIK Thn 2006 Nomor Rangka
MHFFMRGK36K089660 Nomor Mesin DB29933 An CAROLINE EKA PUTRI N BPKB NO I-04993370
LEDOK RT 02 RW 02
*) Coret yang tidak perlu
2. Untuk keperluan penjualan tersebut, melakukan pemasangan iklan/pengumuman, melakukan
negosiasi harga dengan calon pembeli, menghadap kepada pejabat yang berwenang, memberikan
keterangan-keterangan, menetapkan harga penjualan, memberi dan membuat kuitansi/tanda
penerimaan pembayaran, menandatangani/mengajukan segala surat-surat yang diperlukan serta
melakukan segala tindakan yang diperlukan untuk terlaksannya penjualan tersebut.

3. Menerima dan menyetorkan hasil penjualan Benda milik Pemberi Kuasa sebagaimana tersebut di
atas untuk pembayaran/pelunasan pinjaman sebagaimana yang tercantum dalam Surat Pengakuan
Hutang, Apabila ada sisanya, mengembalikan sisa uang hasil penjualan kepada Pemberi Kuasa
setelah dikurangi dengan pembayaran/pelunasan pinjaman tersebut serta segala biaya yang timbul
dalam rangka penjualan.

4. Menyerahkan segala dokumen-dokumen yang berkaitan dengan Benda sebagaimana disebutkan

dalam butir 1 tersebut di atas kepada pembeli apabila seluruh kewajiban-kewajiban pembeli dalam
jual beli tersebut telah selesai dilaksanakan.

Selanjutnya apabila diperlukan, Pemberi Kuasa (pemilik agunan) bersedia hadir untuk menandatangani
transaksi jual beli atas benda yang disebutkan pada butir 1 tersebut di atas serta dokumen-dokumen
lainnya yang berkaitan dengan transaksi jual beli dimaksud.

Dalam pelaksanaan kuasa ini, pemberi kuasa membebaskan Penerima Kuasa dari segala tuntutan baik
secara perdata maupun pidana serat pemberi kuasa bersedia bertanggung jawab sepenuhnya terhadap
tuntutan yang timbul dari pihak manapun.

Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali baik oleh ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri
pemberian kuasa sebagaimana ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
maupun oleh sebab apapun juga.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan.
Lumajang , 18 June 2023

Pemberi Kuasa Pemberi Persetujuan

(suami/istri Pemberi Kuasa)

materai Rp 6.000

Rasmuji Wiwik Riyanti

 Lumajang
Pulo

6328-01-0 7991 2,000,000 1 X 8

#REF! #REF! June
Dua ribu Enam belas 19-11-2009

1. Rasmuji umur 32 tahun pekerjaan Petani Tebu-------------------------------------------------------------------------------

pemegang Kartu Tanda Penduduk nomer 3508142907830001 tertanggal 19-09-2012------------------------------------
2. Wiwik Riyanti umur 28 tahun Istri dari Rasmuji pekerjaan Wiraswasta---------------------------------------------------
pemegang Kartu Tanda Penduduk nomer 3508146303870002 tertanggal 20-09-2012---------------------------------------------
Bertempat tinggal di Kabupaten Lumajang Kecamatan Padang Desa Bodang -----------------------------------------------------
Dusun Tanjung RT 002 RW 008-----------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------
2------------------------------------
------------------------------------
2---------------------------------------------
-------------------------------------------
 6328-01-0
#REF!
 Lumajang

Siti Mualifah Rasmuji Wiwik Riyanti

Kaunit
 MODEL PJ 08 A

PENYERAHAN HAK MILIK ATAS KEPERCAYAAN

( FIDUCIA BARANG)

Lumajang, September 2015

Kepada Yth Peminpin Cabang
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
di Lumajang

Dengan hormat,

Sesuai dengan Perjanjian/Penyerahan Hak Milik atas Kepercayaan (Fiducia) antara PT BANK RAKYAT INDONESIA
(PERSERO) dengan kami nomor 6328-01-0 tanggal September 2015 dengan ini kami
menyerahkan Hak Milik atas Kepercayaan (Fiducia) terhadap barang-barang yang tersebut di bawah ini, penyerahan
mana telah diterima baik oleh BANK dan sejak saat penyerahan ini barang-barang tersebut menjadi miik BANK

Harga Taksiran
Barang-barang yang diserahkan Tempat Penyimpanan barang-barang
( Rp.)

1 unit mobil TOYOTA AVANZA 75% X Rp. 110.000.000 Rumah YMP

Warna SILVER METALIK Thn 2006 Rp 82,500,000.00

Nomor Rangka MHFFMRGK36K089660

Nomor Mesin DB29933

An CAROLINE EKA PUTRI N BPKB NO I-

LEDOK RT 02 RW 02

DESA PASIRIAN KECAMATAN PASIRIAN

Tanggal 13-12-2011

Jumlah Rp 82,500,000
 Harga Taksiran
Barang-barang yang diserahkan Tempat Penyimpanan barang-barang
( Rp.)

pindahan dari halaman depan Rp 82,500,000.00

Jumlah Rp 82,500,000

( delapan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah)

Selajutnya kami menerangkan bahwa pada saat ini kami telah menerima kembali barang - barang tersebut dari
BANK untuk kami simpan/dipergunakan dengan sebaik-baiknya untuk dan atas nama BANK, serta dengan ini kami
berjanji dan sanggup memelihar

Demikian harap maklun dan agar dipergunakan seperlunya.

Hormat kami,

Rasmuji Wiwik Riyanti

 MODEL PJ 08 A

PENYERAHAN HAK MILIK ATAS KEPERCAYAAN

( FIDUCIA BARANG)

Lumajang, September 2015

Kepada Yth Peminpin Cabang
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
di Lumajang

Dengan hormat,

Sesuai dengan Perjanjian/Penyerahan Hak Milik atas Kepercayaan (Fiducia) antara PT BANK RAKYAT INDONESIA
(PERSERO) dengan kami nomor 6328-01-0 tanggal September 2015 dengan ini kami
menyerahkan Hak Milik atas Kepercayaan (Fiducia) terhadap barang-barang yang tersebut di bawah ini, penyerahan
mana telah diterima baik oleh BANK dan sejak saat penyerahan ini barang-barang tersebut menjadi miik BANK

Harga Taksiran
Barang-barang yang diserahkan Tempat Penyimpanan barang-barang
( Rp.)

1 unit HONDA 75% X Rp. 13.500.000 Rumah YMP

Warna Putih Silver Thn 2013 Rp 10,125,000.00

Nomor Rangka MH1JFB121DK088298

Nomor Mesin JFB1E2044342

An NURUL AINI

Dsn Darungan RT 22 RW 05

Ds. Barat Padang Lumajang

Jumlah Rp 10,125,000
 Harga Taksiran
Barang-barang yang diserahkan Tempat Penyimpanan barang-barang
( Rp.)

pindahan dari halaman depan Rp 82,500,000.00

Jumlah Rp 82,500,000

( delapan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah)

Selajutnya kami menerangkan bahwa pada saat ini kami telah menerima kembali barang - barang tersebut dari
BANK untuk kami simpan/dipergunakan dengan sebaik-baiknya untuk dan atas nama BANK, serta dengan ini kami
berjanji dan sanggup memelihar

Demikian harap maklun dan agar dipergunakan seperlunya.

Hormat kami,

Rasmuji Wiwik Riyanti