LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

(LPJ)

PEMBAGIAN SEMBAKO
KEPADA PANTI ASUHAN DAN MASYARAKAT
YANG TERDAMPAK COVID-19

Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
 Sorong, 11 Maret 2023
Kepada,
Yth. Kepala SKK MIGAS
Di ,-
JAKARTA

Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan ucapan terima kasih kepada SKK MIGAS, atas bantuan dana
yang telah kami terima pada tanggal 21 Desember 2022, melalui Rekening Yayasan
Peduli Suku Bangsa (YAPESSA). Dengan nilai Rp.150.000.000 (Seratus Lima Puluh Juta
Rupiah) untuk penyaluran bantuan sembako kepada panti asuhan Pelangi 225 Paket
Sembako, Panti Asuhan Bukit Hemron 225 Paket Sembako, Panti asuhan Emeyodere 225
Paket Sembako dan 475 Paket Sembako kepada Masyarakat Kota Sorong yang terdampak
covid-19 di
10 Distrik dan 41 Kelurahan dan kami menyampaikan kekurangan sebesar
Rp.50.000.0000,- (Lima Puluh Juta Rupiah) sisa paket sembako yang harus di bayarkan
sesuai Invoice Terlampir.
Demikian surat ini kami buat atas kepedulian SKK MIGAS. Yayasan Peduli Suku Bangsa
mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Yayasan Peduli Suku Bangsa

Materai Rp.10.000

HARTINI D. DUMAYANG
Ketua.

Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
 RENCANA PENGGUNAAN ANGGARAN
Perincian Bantuan Pembagian Sembako Kepada
Panti Asuhan dan Masyarakat terdampak Covid-
19

Jumlah
No. Nama Barang Harga Satuan Satuan Total Harga
Barang
1. Beras 5 Kg Rp. 75.000 Zak 1.150 Rp. 86.250.000,-

2. Mie Instant Rp. 135.000 Karton 216 Rp. 29.160.000,-

3. Gula Pasir 50 Kg Rp. 750.000 Karung 15 Rp. 11.250.000,-

4. Teh Celup Rp. 255.000 Karton 26 Rp. 6.630.000,-

5. Minyak Goreng 1 Ltr Rp. 230.000 Karton 55 Rp. 12.659.000,-

6. Susu kental manis Rp. 495.000 Karton 44 Rp. 21.780.000,-

7. Telur Ayam Lokal Rp. 70.000 Raam 186 Rp. 13.020.000,-

8. Kacang Hijau Rp. 650.000 Karung 15 Rp. 9.750.000,-

9. Kopi Rp. 305.000 Karton 28 Rp. 8.940.000,-

10. Kantong Plastik Rp. 28.500 Pack 26 Rp. 570.000,-

JUMLAH Rp. 200.000.000,-

Terbilang : Dua Ratus Juta Rupiah==============

Hormat Kami,
Yayasan Peduli Suku Bangsa

Materai Rp.10.000

HARTINI D. DUMAYANG
Ketua.

Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
Nomor Invoice : 21/YAPESSA-SOQ/XII/2022 Sorong, 21 Desember 2022

Kepada,
Yth.Kepala SKK MIGAS
Di ,-
JAKARTA

NO PERIHAL DESKRIPSI JUMLAH

Bantuan Pembagian Sembako

1 Pembayaran Kepada tiga (3) Panti Asuhan dan Rp.200.000.000,-
Masyarakat terdampak Covid-19

Hormat Kami,
Yayasan Peduli Suku Bangsa

Materai Rp.10.000

HARTINI D. DUMAYANG
Ketua.

Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
 Kwitansi : 021/ YAPESSA-SOQ/XII/2022

KWITANSI

Terima : 21 Desember 2022

Uang Sejumlah : Seratus Lima Puluh Juta Rupiah
Keperluan : Bantuan Pembagian Sembako
Kepada
Panti Asuhan dan Masyarakat terdampak Covid-19

Sorong, 21 Desember 2022

Hormat Kami,
Rp.200.000.000,- Yayasan Peduli Suku
Bangsa

Materai Rp.10.000

HARTINI D. DUMAYANG
Ketua

Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
 Sorong, 21 Desember 2022
Nomor : 21/YAPESSA-SOQ/XII/2022
Hal : Permintaan Penawaran
Harga Lamp :

Kepada,
Yth. TOKO RIA
Di -
Sorong.

Dengan Hormat,
Mohon disediakan dan dikirmkan ke Yayasan Kami Barang sebagai berikut :

No. Nama Barang Kemasan Banyak

1. Beras 5 Kg Zak 1.150
2. Mie Instant Karton 216
3. Gula Pasir 50 Kg Karung 15
4. Teh Celup Karton 26
5. Minyak Goreng 1 Ltr Karton 55
6. Susu kental manis Karton 44
7. Telur Ayam Lokal Raam 186
8. Kacang Hijau Karung 15
9. Kopi Karton 28
10. Kantong Plastik Pack 26

Demikian Surat Pesanan Kami, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Yayasan Peduli Suku
Bangsa

Materai Rp.10.000

HARTINI D. DUMAYANG
Ketua

Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
 Dengan Hormat,
Menjawab Permintaan Penawaran Harga Barang dari Yayasan Nomor :
021/YAPESSA/SOQ/XI/2022 tertanggal 21 Desember 2022 maka dengan ini kami
kirimkan penawaran sebagai berikut
1. Beras 5 KG Rp. 75.000 Zak 1.150 Rp. 86.250.000,-
2. Mie Instant Rp. 135.000 Karton 216 Rp. 29.160.000,-
3. Gula Pasir 50 Kg Rp. 750.000 Karung 15 Rp. 11.250.000,-
4. Teh Celup Rp. 255.000 Karton 26 Rp. 6.630.000,-
5. Minyak Goreng 1 L Rp. 230.000 Karton 55 Rp. 12.659.000,-
6. Susu kental manis Rp. 495.000 Karton 44 Rp. 21.780.000,-
7. Telur Ayam Lokal Rp. 70.000 Raam 186 Rp. 13.020.000,-
8. Kacang Hijau Rp. 650.000 Karung 15 Rp. 9.750.000,-
9. Kopi Rp. 305.000 Karton 28 Rp. 8.940.000,-
10. Kantong Plastik Rp. 28.500 Pack 26 Rp. 570.000,-
Total Rp. 200.000.000

Demikian Penawaran kami, besar harapan kami dapat bekerja sama dengan pihak
yayasan ibu pimpinan.

Sorong, 21 Desember 2022

Hormat kami
TOKO RIA

RIA SAMSIANA
Pemilik

Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
Nomor : 021/YAPESSA/SOQ/XII/2022 Sorong, 21 Desember 2022
Hal : PURCASE ORDER
Lampiran :-

Kepada,
Yth. TOKO RIA
Di –
Sorong.

Dengan Hormat,
Mohon disediakan dan dikirmkan ke Yayasan kami barang sebagai berikut :
No Nama Barang Kemasan Banyak
1. Beras 5 KG Zak 1.150
2. Mie Instant Karton 216
3. Gula Pasir 50 Kg Karung 15
4. Teh Celup Karton 26
5. Minyak Goreng 1 L Karton 55
6. Susu kental manis Karton 44
7. Telur Ayam Lokal Raam 186
8. Kacang Hijau Karung 15
9. Kopi Karton 28
10. Kantong Plastik Pack 26

Demikian Surat Pesanan kami, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Yayasan Peduli Suku
Bangsa (YAPESSA)

HARTINI D. DUMAYANG
Ketua

Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
 Kepada Yth.
Yayasan Peduli Suku Bangsa
Di -
SORONG

INVOICE
Nomor : 201/RIA-SOQ/XI/2022

Jumlah
No. Nama Barang Harga Satuan Satuan Total Harga
Barang
1. Beras 5 Kg Rp. 75.000 Zak 1.150 Rp. 86.250.000,-
2. Mie Instant Rp. 135.000 Karton 216 Rp. 29.160.000,-
3. Gula Pasir 50 Kg Rp. 750.000 Karung 15 Rp. 11.250.000,-
4. Teh Celup Rp. 255.000 Karton 26 Rp. 6.630.000,-
5. Minyak Goreng 1 Ltr Rp. 230.000 Karton 55 Rp. 12.659.000,-
6. Susu kental manis Rp. 495.000 Karton 44 Rp. 21.780.000,-
7. Telur Ayam Lokal Rp. 70.000 Raam 186 Rp. 13.020.000,-
8. Kacang Hijau Rp. 650.000 Karung 15 Rp. 9.750.000,-
9. Kopi Rp. 305.000 Karton 28 Rp. 8.940.000,-
10. Kantong Plastik Rp. 28.500 Pack 26 Rp. 570.000,-
JUMLAH Rp. 200.000.000,-

Sorong, 21 Desember 2022

Hormat Kami,
TOKO RIA

Materia Rp.10.000

RIA SAMSIANA
Pemilik

Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
 TANDA TERIMA BARANG
Nomor : 21/RIA-SOQ/XII/2022

Rabu, 21 Desember 2022 Telah diterima barang-barang dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Barang Banyak Kemasan

1. Beras 5 KG 1.150 Zak
2. Mie Instant 216 Karton
3. Gula Pasir 50 Kg 15 Karung
4. Teh Celup 26 Karton
5. Minyak Goreng 1 L 55 Karton
6. Susu kental manis 44 Karton
7. Telur Ayam Lokal 186 Raam
8. Kacang Hijau 15 Karung
9. Kopi 28 Karton
10. Kantong Plastik 26 Pack

PENGIRIM PENERIMA

(RIA SAMSIANA) (HARTINI. D. DUMAYANG)

Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
 Foto Penyerahan Bantuan Sembako
dari Yayasan Peduli Suku Bangsa (YAPESSA)
dan SKK Migas – KKK Papua & Maluku
kepada Panti Asuhan Pelangi
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PENYERAHAN BANTUAN
Nomor : 026/YAPESSA/BA-SOQ/XII/2022
Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua(23-12-2022) telah
diadakan Serah Terima Bantuan antara :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HARTINI D. DUMAYANG
Jabatan : KETUA YAYASAN PEDULI SUKU BANGSA (YAPESSA)
Dalam Hal mi bertindak untuk dan selaku penyalur Dana Bantuan Sembako dan MakananBergizi bagi panti
asuhan dan Masayarakat terdampak Corid 19 dan SKK MIGAS.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : MARIA SAROBI

NIK 9271014303520003
Jabatan : Koordinator Panti Asuhan Pelangi
Sesuai Survey Kebutuhan Masyarakat terdampak Covid 19 yang dilakukan oleh Yayasan untukmenerima bantuan /
Penerima Manfaat.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAKKEDUA berupa bantuan
yang terdiri dari :
No. Nama Barang Harga Satuan Qty Satuan
1. Beras 5 Kg Rp. 75.000 237 Zak
2. Mie Instant Rp. 135.000 43 Karton
3. Gula Pasir 50 Kg Rp. 750.000 3 Karung
4. Teh Celup Rp. 255.000 5 Karton
5. Minyak Goreng 5 Ltr Rp. 230.000 7 Karton
6. Susu kental manis Rp. 495.000 8 Karton
7. Telur Ayam Lokal Rp. 70.000 40 Raam
8. Kacang Hijau 25 Kg Rp. 650.000 3 Karung
9. Kopi Senang 250 gr Rp. 305.000 6 Karton
10. Kantong Plastik Rp. 48.500 20 Pack
Dimana jumlah bantuan bahan makanan diatas akan menjadi paket bantuan dan untukdipergunakan sesuai
kebutuhan masyarakat terdampak Covid 19.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya.Sorong, 23
Desember 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

HARTINI D. DUMAYANG MARIA SAROBI

Ketua Yayasan Peduli Suku Bangsa Koordinator Panti Asuhan Pelangi

Mengetahui,

RICO SIA
Anggota Komisi VII DPR RI

(YAPESSA)
Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
 Foto Penyerahan Bantuan Sembako
dari Yayasan Peduli Suku Bangsa (YAPESSA)
dan SKK Migas – KKK Papua & Maluku
kepada Panti Asuhan Bukit Hermon

(YAPESSA)
Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PENYERAHAN BANTUAN
Nomor : 027/YAPESSA/BA-SOQ/XII/2021
Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua(23-12-2022) telah
diadakan Serah Terima Bantuan antara :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HARTINI D. DUMAYANG
Jabatan : KETUA YAYASAN PEDULI SUKU BANGSA (YAPESSA)
Dalam Hal mi bertindak untuk dan selaku penyalur Dana Bantuan Sembako dan MakananBergizi bagi panti
asuhan dan Masayarakat terdampak Corid 19 dan SKK MIGAS.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : HENDRA REPI
NIK 7106031111900001
Jabatan : Koordinator Panti Asuhan Bukit Hermon
Sesuai Survey Kebutuhan Masyarakat terdampak Covid 19 yang dilakukan oleh Yayasan untukmenerima bantuan /
Penerima Manfaat.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAKKEDUA berupa bantuan
yang terdiri dari :
No. Nama Barang Harga Satuan Qty Satuan
1. Beras 5 Kg Rp. 75.000 237 Zak
2. Mie Instant Rp. 135.000 43 Karton
3. Gula Pasir 50 Kg Rp. 750.000 3 Karung
4. Teh Celup Rp. 255.000 5 Karton
5. Minyak Goreng 5 Ltr Rp. 230.000 7 Karton
6. Susu kental manis Rp. 495.000 8 Karton
7. Telur Ayam Lokal Rp. 70.000 40 Raam
8. Kacang Hijau 25 Kg Rp. 650.000 3 Karung
9. Kopi Senang 250 gr Rp. 305.000 6 Karton
10. Kantong Plastik Rp. 48.500 20 Pack
Dimana jumlah bantuan bahan makanan diatas akan menjadi paket bantuan dan untukdipergunakan sesuai
kebutuhan masyarakat terdampak Covid 19.
Demikian berita acara mi kami buat dengan sebenar-benarnya.Sorong, 23
Desember 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

HARTINI D. DUMAYANG HENDRA REPI

Ketua Yayasan Peduli Suku Bangsa Koordinator Panti Asuhan Bukit Hermon

Mengetahui,

RICO SIA
Anggota Komisi VII DPR RI

(YAPESSA)
Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
 Foto Penyerahan Bantuan Sembako
dari Yayasan Peduli Suku Bangsa
(YAPESSA) dan SKK Migas – KKK Papua &
Maluku kepada Panti Asuhan Emeyodere

(YAPESSA)
Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PENYERAHAN BANTUAN
Nomor : 028/YAPESSA/BA-SOQ/XII/2021
Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua(23-12-2022) telah
diadakan Serah Terima Bantuan antara :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HARTINI D. DUMAYANG
Jabatan : KETUA YAYASAN PEDULI SUKU BANGSA (YAPESSA)
Dalam Hal mi bertindak untuk dan selaku penyalur Dana Bantuan Sembako dan MakananBergizi bagi panti
asuhan dan Masayarakat terdampak Corid 19 dan SKK MIGAS.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : ISMAIL AGIA
NIK 9271052203540002
Jabatan : Koordinator Panti Asuhan Emeyodere
Sesuai Survey Kebutuhan Masyarakat terdampak Covid 19 yang dilakukan oleh Yayasan untukmenerima bantuan /
Penerima Manfaat.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAKKEDUA berupa bantuan
yang terdiri dari :
No. Nama Barang Harga Satuan Qty Satuan
1. Beras 5 Kg Rp. 75.000 237 Zak
2. Mie Instant Rp. 135.000 43 Karton
3. Gula Pasir 50 Kg Rp. 750.000 3 Karung
4. Teh Celup Rp. 255.000 5 Karton
5. Minyak Goreng 5 Ltr Rp. 230.000 7 Karton
6. Susu kental manis Rp. 495.000 8 Karton
7. Telur Ayam Lokal Rp. 70.000 40 Raam
8. Kacang Hijau 25 Kg Rp. 650.000 3 Karung
9. Kopi Senang 250 gr Rp. 305.000 6 Karton
10. Kantong Plastik Rp. 48.500 20 Pack
Dimana jumlah bantuan bahan makanan diatas akan menjadi paket bantuan dan untukdipergunakan sesuai
kebutuhan masyarakat terdampak Covid 19.

Demikian berita acara mi kami buat dengan sebenar-benarnya.Sorong, 23

Desember 2022

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA

HARTINI D. DUMAYANG ISMAIL AGIA

Ketua Yayasan Peduli Suku Koordinator Panti Asuhan Emeyodere
Bangsa
Mengetahui,

RICO SIA
Anggota Komisi VII DPR RI

(YAPESSA)
Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
 Foto Penyerahan Bantuan Sembako
secara simbolis dari SKK Migas -
KKKS
Papua & Maluku kepada Yayasan Peduli Suku Bangsa
(YAPESSA)

Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PENYERAHAN BANTUAN
Nomor : 028/YAPESSA/BA-SOQ/XII/2021
Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua(23-12-2022) telah
diadakan Serah Terima Bantuan antara :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HARTINI D. DUMAYANG
Jabatan : KETUA YAYASAN PEDULI SUKU BANGSA (YAPESSA)

Dalam Hal mi bertindak untuk dan selaku penyalur Dana Bantuan Sembako dan MakananBergizi bagi panti
asuhan dan Masayarakat terdampak Corid 19 dan SKK MIGAS.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : YAN RUMKENY
NIK 9271050601880002
Jabatan :-
Sesuai Survey Kebutuhan Masyarakat terdampak Covid 19 yang dilakukan oleh Yayasan untukmenerima bantuan /
Penerima Manfaat.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAKKEDUA berupa bantuan
yang terdiri dari :
No. Nama Barang Harga Satuan Qty Satuan
1. Beras 5 Kg Rp. 75.000 437 Zak
2. Mie Instant Rp. 135.000 70 Karton
3. Gula Pasir 50 Kg Rp. 750.000 6 Karung
4. Teh Celup Rp. 255.000 11 Karton
5. Minyak Goreng 5 Ltr Rp. 230.000 34 Karton
6. Susu kental manis Rp. 495.000 20 Karton
7. Telur Ayam Lokal Rp. 70.000 60 Raam
8. Kacang Hijau 25 Kg Rp. 650.000 6 Karung
9. Kopi Senang 250 gr Rp. 305.000 9 Karton
10. Kantong Plastik Rp. 48.500 26 Pack
TOTAL

Dimana jumlah bantuan bahan makanan diatas akan menjadi paket bantuan dan untukdipergunakan sesuai
kebutuhan masyarakat terdampak Covid 19.
Demikian berita acara mi kami buat dengan sebenar-benarnya.Sorong, 23
Desember 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

HARTINI D. DUMAYANG YAN RUMKENY

Ketua Yayasan Peduli Suku Bangsa

Mengetahui,

RICO SIA
Anggota Komisi VII DPR RI

Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANTUAN COVID – 19
DARI: SKK MIGAS – KKKS
KEPADA: YAYASAN PEDULI SUKU BANGSA

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (23-12-
2022), telah dibuat dan ditandatangani Berita Acara Serah Terima oleh dan Antara:

1. PIHAK PERTAMA : SKK Migas

Diwakili oleh : Safe’I Syafri – Manajer Senior Hubungan Kelembagaan SKK Migas

2. PIHAK KEDUA : Yayasan Peduli Suku Bangsa

Diwakili oleh : Hartini D. Dumayang

Bertempat di JL. Tanjung Kasuari RT. 002 RW 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa, Kota Sorong – Papua
Barat. Telah diserah-terimakan dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA, berupa :

Jumlah
No. Nama Barang Harga Satuan Satuan Total Harga
Barang
1. Beras 5 Kg Rp. 75.000 Zak 1.150 Rp. 86.250.000,-
2. Mie Instant Rp. 135.000 Karton 216 Rp. 29.160.000,-
3. Gula Pasir 50 Kg Rp. 750.000 Karung 15 Rp. 11.250.000,-
4. Teh Celup Rp. 255.000 Karton 26 Rp. 6.630.000,-
5. Minyak Goreng 1 Ltr Rp. 230.000 Karton 55 Rp. 12.659.000,-
6. Susu kental manis Rp. 495.000 Karton 44 Rp. 21.780.000,-
7. Telur Ayam Lokal Rp. 70.000 Raam 186 Rp. 13.020.000,-
8. Kacang Hijau Rp. 650.000 Karung 15 Rp. 9.750.000,-
9. Kopi Rp. 305.000 Karton 28 Rp. 8.940.000,-
10. Kantong Plastik Rp. 28.500 Pack 26 Rp. 570.000,-

JUMLAH Rp. 200.000.000,-

Dengan jumlah total senilai Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah). Demikian Berita Acara ini dibuat
dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

SKK Migas – KKKS Ketua Yayasan Peduli Suku Bangsa

Safe’I Syafri Hartini D. Dumayang

Mengetahui,

Rico Sia
Anggota Komisi VII DPR RI

Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
 Foto Penyerahan Bantuan Sembako
secara simbolis dari SKK Migas - KKKS
Papua & Maluku kepada Masyarakat
Penerima Bantuan Covid-19

Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com
 Masyarakat Penerima Bantuan Covid-19

Jl. Tanjung Kasuari RT. 002 RW. 005 Kel. Klabulu Distrik Malimsimsa Kode Pos
98412 Tlp. 0851-9720-1119 Email : yayasanpedulisukubangsa@gmail.com