SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir :
No KTP :
Alamat :
Selanjutnya Sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : M. IRSAN
Tanggal Lahir : Makassar, 11 Agustus 1991
No KTP :
Alamat : Pasar Bersama – Kota Sorong
Selanjutnya Sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak tersebut diatas menyatakan sepakat untuk tidak saling
menganggu kehidupan pribadi dan hubungan kami setelah surat ini dibuat. Kami
berdua mengakui bahwa perselingkuhan ini telah memberikan dampak buruk bagi
kesejahteraan emosional dan psikologis kami, serta menyebabkan penderitaan dan
ketidakstabilan pada orang-orang terdekat kami.
Oleh karena itu, dengan penuh tanggung jawab, kami berjanji untuk tidak
mencampuri kehidupan pribadi satu sama lain, tidak berusaha berkomunikasi, tidak
mencari pertemuan, atau melakukan tindakan yang dapat menyebabkan gangguan
dalam kehidupan masing-masing.
Kami berdua sepakat untuk saling menghargai batas-batas yang telah ditetapkan
dalam perjanjian ini dan berusaha untuk melangkah maju dengan penuh integritas dan
kejujuran dalam kehidupan masing-masing.
Dengan ditanda tangani kesepakatan perjanjian untuk tidak saling menganggu
kehidupan pribadi dalam hal apapun dan APABILA KEDUA BELAH PIHAK
MELANGGAR MAKA KEDUA BELAH PIHAK AKAN DIHUKUM SESUAI DENGAN
UUD YANG BERLAKU DI NEGARA REPUBLIK INDONESIA.
Demikianlah kesepakatan perjanjian ini kami buat, oleh masing-masing dan ditanda
tangani kedua belah pihak dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada
paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.

Sorong, 04 Agustus 2023

Yang Menyatakan,

Pihak Pertama Pihak Kedua

…………………………… M. IRSAN

SAKSI-SAKSI

1. OCA ……………... 1. SAHARIA ……………...

2. …………….. ……………... 2. IDRIS ……………...