Register : POB-KUKKM-009/ UN2.F5.D/OTL.03.

00/2016

UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS HUKUM

FORMULIR PERMOHONAN SURAT

Data Mahasiswa:

1 Nama : I Gusti Agung Bhisma Wirayuda Dipanegara

2 NPM : 2106735514
3 Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 27 Juli 2002
4 Alamat : Jln. Batu Tulis 1 No. 25A, RT. 009 RW.003
Kel.Batu Ampar, Kec. Kramat Jati , Jaktim
5 No. Tlp/ HP : 081318236695

Jenis Surat Yang Diperlukan:*)

1. Surat Keterangan untuk Beasiswa

2. Surat Pengantar untuk Magang
3. Surat Pengantar untuk Penelitian/ Wawancara (Untuk Mooting/LKTM)**
4. Surat Keterangan Tidak Bisa Mengikuti Kuliah**
5. Surat Pengantar ke Direktur Kemahasiswaan UI
6.

*)Lingkari yang diperlukan

**)Ditujukan Kepada Yth. :

1. Sekretaris Ditjen Administrasi Hukum Umum Kementerian Hukum dan HAM melalui
Bagian Kepegawaian Ditjen AHU

Depok, 19 Juni 2023

I Gusti Agung Bhisma Wirayuda

Dipanegara