UNIVERSITAS SEBELAS MARET

UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN)

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN

KULIAH KERJA NYATA (KKN)
FORM.1

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Erly Febria Dianasari
NIM : K7520028
Alamat Rumah : Jalan Jenderal Sudirman, Rt 003, Rw 002, Dusun Mendalan, Desa Padas,
Kecamatan Bungkal, Kabupaten Ponorogo, Jawa Timur.
Alamat Domisili : Jalan Jenderal Sudirman, Rt 003, Rw 002, Dusun Mendalan, Desa Padas,
Kecamatan Bungkal, Kabupaten Ponorogo, Jawa Timur.
Nomor Telepon/HP/WA : 0881036364714/085785706817
Nomor KTP/NIK : 3502035902020003
Dalam rangka pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN) UNS Periode Januari-Februari 2022, menyatakan
bersedia sebagai Peserta KKN UNS di wilayah yang sudah ditentukan dan ditetapkan oleh Unit Pengelola
Kuliah Kerja Nyata UNS.

Untuk itu, saya menyatakan bahwa saya:

1. Tidak pernah terlibat dan sedang dalam tindakan yang melanggar hukum.
2. Dalam kondisi sehat baik jasmani dan rohani dinyatakan dengan surat pernyataan sehat dan surat
keterangan sehat dari dokter.
3. Bersedia ditempatkan di lokasi sesuai kebutuhan institusi.
4. Akan mentaati semua peraturan yang ditetapkan oleh UP KKN/Univesritas Sebelas Maret dan
Pemerintah Indonesia.
5. Akan mentaati peraturan akademik yang berlaku dan ditetapkan oleh Universitas Sebelas Maret.
6. Akan bekerja sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab atas nama dan untuk kepentingan
Universitas Sebelas Maret dan bukan untuk kepentingan pribadi ataupun pihak lain.
7. Bersedia menyelesaikan pertanggungjawaban kegiatan sampai dengan selesai dan melaporkan serta
mengumpulkan luaran hasil kegiatan baik secara tulisan dan atau dokumentasi sebagai laporan.
8. Bersedia menerima sanksi apabila melakukan tindakan yang melanggar peraturan yang telah ditetapkan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 1 3 Juni 2023

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kepala UP KKN UNS

Materai 10000
Prof. Dr. Sudibya, M.S. Budi Siswanto, Sp.d., M.Ars.
NIP. 196001071985031004 NIM. K7520028CDEFGHIJKM