DATA SEBARAN SUMBER DAYA DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

DAN HASIL PEMERIKSAAN IVA DAN SADANIS

Status Deteksi Dini
Jenis Provider
(IVA-SADANIS)
Jumlah
Nama Nama Tahun
No Belum alat
Puskesmas Terlatih Provider Bidan Dokter Pelatihan
Terlatih krioterapi

1 Buntok 7 40 BIDAN 0 0 5 2 2020

2 8 DOKTER 2022
3
4
5
6
7 dst
Total

Mengetahui :

Kasie P2 PTM

HADERAWI, AMKL
NIP. 19650404 198803 1 016
I KANKER LEHER RAHIM & KANKER PAYUDARA
SAAN IVA DAN SADANIS KABUPATEN BARITO SELATAN TAHUN 2023

Keaktifan Pemeriksaan IVA Pemeriksaan SADANIS

Penyelenggara Jumlah
Pelatihan Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah yang
(Pusat/Provinsi/Ka Tidak yang yang Suspek
Aktif Ket IVA diperiksa
b/BPJS/lainnya) Aktif diperiksa sudah di Kanker
Positif SADANI
IVA krioterapi Servik
S

PUSAT 1 7 0 0 0 0 0 0 0
PROV 3
KAB 3

Kabupaten ,
Kadis/Kabid/Kasie

NIP
 Pemeriksaan SADANIS

Jumlah Jumlah Keterangan

ditemukan yang
Benjolan dirujuk

0 0 0

upaten ,
Kabid/Kasie

NIP
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN

Bulan :

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan P

Puskesmas RS Puskesmas
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Kanker Diperiksa
IVA Curiga Tumor /
Ginekolog Leher
Positif Kanker benjolan
i Lainnya Rahim

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : 0 Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : 0 Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : Orang
( % dari target tahun )
KSI DINI
ER LEHER RAHIM

Tahun :

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Krioterapi

Puskesmas RS
Keterang
Kelainan Hari yg Hari yg an
Curiga Kanker sama berbeda
Payudara
Kanker Payudara
Lainnya

[10] [11] [12] [13] [14] [15]

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

Kabupaten,
Kadis/Kabid/Kasie
Dinkes Kabupaten …………..

NIP.
Lampiran 2
Kabupaten/Kota : Barito Selatan
FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM KABUPATEN/KOTA
BULAN ………………..TAHUN 2023

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50 tahun atau

2
sudah menikah/pernah melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :

15-29 tahun
3
30-59 tahun
≥60 tahun

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko Tidak Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

1 Apakah Anda Mengonsumsi makanan manis/gula

tambahan > 4 sendok makan sehari?

2 Apakah Anda Mengkonsumsi makanan asin/ garam

>1 sendok teh/hari?

Apakah Anda mengonsumsi makanan berlemak/

3
berminyak/digoreng/ ditumis >5 sendok makan/hari?

4 Apakah Anda merokok?

Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan <30
5 menit/hari atau <150 menit/minggu?
6 Apakah Anda memiliki BB berlebih?
Apakah Anda mengonsumsi sayur dan buah <5
7
porsi/hari ?
(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50
8 tahun)Apakah Anda sudah menikah atau pernah
melakukan hubungan seksual ?
 REKAPITULASI KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN/KOTA : BARITO SELATAN
PUSKESMAS/ RS :
TAHUN :

JUMLAH KASUS sesuaikan dengan kelompok umur

< 15 Th 15-59 Th 60 > Sub Total Total
NO PTM ICD-X LK PR LK PR LK PR LK PR
1 HIPERTENSI I10
2 PENY JANTUNG KORONER I24.0
3 DM
a.DM Tipe I E10
b.DM Tipe II E11
c.DM Gestasional O24
4 OBESITAS E66
5 PENYAKIT TIROID
a.Hipotiroid E05
b.Hipertiroid E03
6 STROKE
a.Stroke Haemorragik I60-I62
b.Stroke Non Haemorragik I63
7 Asma Bronkiale J45
8 PPOK J44
9 OSTEOPOROSIS M81
10 PENY GINJAL KRONIK N00-N19
11 THALASSEMIA
12 SLE/LUPUS
13 KANKER
a.Kanker payudara (ca mammae) C50
b.Kanker retina mata (retinoblastoma) C69
c.Kanker Serviks (Ca Cerviks) C53
d.Kanker Paru C34
e.Kanker kolorektal C18-C20
f.Leukimia C91-C95
g.Kanker Prostat C61
h.Kanker Nasopharink C11
i.Kanker Kulit C43-C44
j.Kanker hati C22
14 Indera
Penyakit pada mata dan adnexa H00-H59
Penyakit pada telinga dan mastoid H60-H95

Yang melakukan pengisian data

No Nama NIP TTD No tlp/email
 REKAPITULASI KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN/KOTA : BARITO SELATAN
PUSKESMAS/ RS :
TAHUN :

JUMLAH KASUS sesuaikan dengan kelompok umur

< 15 Th 15-59 Th 60 > Sub Total Total
NO PTM ICD-X LK PR LK PR LK PR LK PR
1 HIPERTENSI I10
2 PENY JANTUNG KORONER I24.0
3 DM
a.DM Tipe I E10
b.DM Tipe II E11
c.DM Gestasional O24
4 OBESITAS E66
5 PENYAKIT TIROID
a.Hipotiroid E05
b.Hipertiroid E03
6 STROKE
a.Stroke Haemorragik I60-I62
b.Stroke Non Haemorragik I63
7 Asma Bronkiale J45
8 PPOK J44
9 OSTEOPOROSIS M81
10 PENY GINJAL KRONIK N00-N19
11 THALASSEMIA
12 SLE/LUPUS
13 KANKER
a.Kanker payudara (ca mammae) C50
b.Kanker retina mata (retinoblastoma) C69
c.Kanker Serviks (Ca Cerviks) C53
d.Kanker Paru C34
e.Kanker kolorektal C18-C20
f.Leukimia C91-C95
g.Kanker Prostat C61
h.Kanker Nasopharink C11
i.Kanker Kulit C43-C44
j.Kanker hati C22
14 Indera
Penyakit pada mata dan adnexa H00-H59
Penyakit pada telinga dan mastoid H60-H95

Yang melakukan pengisian data

No Nama NIP TTD No tlp/email