Anda di halaman 1dari 1

e - Formulir

KEHILANGAN POLRESTA SAMARINDA - LOST ELECTRONIC DIGITAL REPORT


Kode Laporan
NIK : 6472052011040002
SKULT2KR4R
Nama : RISKI NUR CAHYANTO

Jenis kelamin : Laki-laki


Tanggal kejadian
Tempat / tanggal lahir : Samarinda, 20 November 2004 20 FEBRUARI 2023 23:03

Agama : Islam

Alamat : Jl DI Panjaitan RT 71

Kewarganegaraan : Indonesia

Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja

Telepon : 082155608121

Email : riskinurcahyanto04@gmail.com

Jenis Benda Persyaratan

IJAZAH - Identitas pelapor (fotocopy KTP/KK)


- Surat pengantar dari sekolah beserta nomor induk

Anda mungkin juga menyukai