KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BANDUNG

Jl. Adipati Agung No. 42. Tlp/Fax 022-5947264 Baleendah
BANDUNG 40258

BERITA ACARA SERAH TERIMA BLANKO

IJASAH RAUDHATUL ATHFAL (RA)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini ….………………… Tanggal…………………………….………….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
bertempat di kantor Kementrian Agama Kabupaten Bandung Jl. Adipati Agung No 42 Baleendah, yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :

NIP
Jabatan :
Alamat Kantor :
Selanjutnya disebut : PIHAK KESATU

2. Nama :
NIP :-
Jabatan :
Alamat Kantor :
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak KESATU telah menyerahkan blanko ijasah jenjang RA dengan jumlah siswa kelas akhir pada
Aplikasi Pangkalan Data Ujian Madrasah (PDUM) tahun pelajaran 2022/2023 kepada pihak
KEDUA dengan rincian sebagai berikut :

No. Jenjang Pendidikan Jumlah No seri ijasah

Siswa

Selanjutnya dalam berita acara ini yang menyerahkan disebut PIHAK KESATU dan yang menerima
disebut PIHAK KEDUA sebagaimana tersebut di atas pihak KEDUA telah menerimanya dengan
ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak KESATU segera menyerahkan blanko ijasah tersebut kepada lembaga madrasah yang ada di
wilayahnya masing-masing.
2. Pengisian /penulisan blanko ijasah mengikuti petunjuk teknis pengisian sesuai ketentuan yang
berlaku.
3. Blanko ijasah yang rusak, salah tulis atau kurang agar diajukan secara tertulis dari lembaga
madrasah secara tertulis kepada Kementrian Agama Kabupaten Bandung dan akan diteruskan ke
Kanwil Kementrian Agama Provinsi Jawa Barat.
Pihak KESATU akan menggunakan dan mempertanggungjawabkan senua blanko ijasah yang di terima.
Demikian berita acara ini dibuat dan disepakati kedua belah pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Baleendah,..........................................2023
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Yang Menerima Yang Menyerahkan

NIP :