PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN INSENTIF GURU NGAJI

TAHUN ANGGARAN 2023

DIAJUKAN KEPADA :
KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN MAGELANG

DIAJUKAN OLEH :

MUSHOLA
BAITUR RAHMAN

ALAMAT
Jl. Kyai Malang No. 04 Pranan RT.07/RW04
Desa Ngendosari, Kecamatan Kajoran
56163
 MUSHOLA BAITUR RAHMAN
Jl. Kyai Malang No. 04 Pranan RT.07/RW04 Desa Ngendosari, Kecamatan Kajoran 56163
WA.085743855467

Nomor : 01/MBTN/I/2023
Sifat : Penting
Hal : Usulan Calon Penerima Bantuan

Kepada Yth. Kepala Kankemenag Kab. Magelang

Cq. Kasi PD Pontren
Di tempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Muchamad Choirul Anam
Jabatan : Pimpinan Mushola BAITUR RAHMAN
Nama Lembaga : Mushola BAITUR RAHMAN

Bersama ini mengusulkan Guru Ngaji pada Lembaga Pendidikan Keagamaan Islam yang kami
pimpin sebagai calon penerima Bantuan Insentif Guru Ngaji dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Magelang Tahun Anggaran 2023 sebagai berikut :

Masa
No Nama Lengkap Alamat No Rekening TTL NIK
Kerja

Pranan RT. 07/ 5032006303 Ngendrosari, 15 330812150375

RW. 04, Maret 1975 0002
Muchamad Ngendrosari,
1 17 th
Choirul Anam
Kajoran,
Magelang

Pranan RT. 07/ 6062002468 Megelang, 31 330812311251

RW. 04, Desember 1951 0066
2 Muchamad Sholeh Ngendrosari, 15 th
Kajoran,
Magelang

Pranan RT. 07/ 6062002464 Ngendrosari, 28 330812680681

RW. 04, Juni 1981 0006
3 Sri Rochani Ngendrosari, 15th
Kajoran,
Magelang

Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru Ngaji yang kami usulkan adalahm:
1. Guru Ngaji yang aktif mengajar dibuktikan dengan Surat Keterangan Aktif Mengajar
2. Berstatus sebagai Guru Ngaji tetap pada satuan pendidikan yang kami pimpin.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

a. Rekomendasi dari Forum lembaga
b. Profil Lembaga
c. Struktur organisasi
d. Fotocopy SK dan Piagam Izin Operasional Lembaga
e. BAP Updating EMIS online
f. Surat Keputusan (SK) sebagai Guru Ngaji
g. Surat Keterangan Aktif Mengajar
h. Surat pernyataan tidak akan mundur
i. Jadwal mengajar
j. Fotocopy KTP atas nama masing masing Guru Ngaji
k. Fotocopy KK atas nama masing masing Guru Ngaji
l. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama masing masing Guru Ngaji (jika
memiliki).
m. Fotcopy rekening ( khusus bagi penerima insentif guru ngaji tahun 2022)
n. Absensi Kehadiran masing masing Guru Ngaji selama tahun 2022.
o. Foto Kegiatan
p. Map sesuai kriteria

Demikian usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan usulan Bantuan Insentif Guru
Ngaji.

Ngendrosari, ………………..………… 2023

Pimpinan Mushola BAITUR RAHMAN

(Muchamad Choirul Anam)

 PROFIL
MUSHOLA BAITUR RAHMAN

1. Nama Lembaga : Mushola BAITUR RAHMAN

Alamat : Dusun Pranan Desa Ngendrosari
Kecamatan Kajoran
Kabupaten Magelang
2. Badan Hukum Lembaga :-
SK Nomor 60/kua.11.08.06/BA.001/10/2020

3. Nomor Wajib Pajak

Nama NPWP :-
Nomor NPWP :-

4. Nama Pimpinan Lembaga : Muchamad Choirul Anam

Alamat : Dusun Pranan Desa Ngendrosari, Kecamatan Kajoran,
Kabupaten Magelang
5. Penasehat/Pembina : Sri Rochani
6. Tahun Berdiri :-
7. Nomor Statistik :-

8. Jumlah Pendidik : 3 Orang

9. Jumlah Santri : 10 Anak

Ngendrosari, ………………..………… 2023

Pimpinan Mushola BAITUR RAHMAN

(Muchamad Choirul Anam)

 MUSHOLA BAITUR RAHMAN
Jl. Kyai Malang No. 04 Pranan RT.07/RW04 Desa Ngendosari, Kecamatan Kajoran 56163
WA.085743855467

STRUKTUR PENGURUS
MUSHOLA BAITUR RAHMAN 2023/2024

Pelindung : Muchamad Sholeh

Penasehat : Sri Rochani

Ketua : Muchamad Choirul Anam

Sekretaris : Sri Rochani

Bendahara : Sri Rochani

Dewan Komite
Ketua : -
Anggota : -
: -
: -

Ngendrosari, ………………..………… 2023

Pimpinan Mushola BAITUR RAHMAN

(Muchamad Choirul Anam)

 KEPUTUSAN KETUA PENGURUS MUSHOLA BAITUR RAHMAN

NOMOR 01 TAHUN 2007

TENTANG
PENGANGKATAN GURU NGAJI MUSHOLA BAITUR RAHMAN
DUSUN PRANAN DESA NGENDROSARI KECAMATAN KAJORAN
KABUPATEN MAGELANG
Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan program pendidikan Islam di
Mushola BAITUR RAHMAN Dusun Pranan, Desa Ngendrosari,
Kecamatan Kajoran, perlu pengangkatan tenaga guru sebagai pendidik.
b. Bahwa mereka yang namanya tersebut dalam lampiran Surat Keputusan
ini dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk diangkat sebagai guru
tetap.

Mengingat Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003

tentang Sistem Pendidikan Nasional

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PENGURUS MUSHOLA BAITUR RAHMAN

NOMOR 01 TAHUN 2007 TENTANG PENGANGKATAN GURU
NGAJI MUSHOLA BAITUR RAHMAN DUSUN PRANAN DESA
NGENDROSARI KECAMATAN KAJORAN KABUPATEN
MAGELANG;

Pertama : Nama-nama Guru Ngaji Mushola BAITUR RAHMAN

(terlampir);

Kedua : Kepadanya diberikan bantuan sesuai kemampuan Mushola BAITUR

RAHMAN Dusun Pranan, Desa Ngendrosari, Kecamatan Kajoran.

Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan
di tinjau kembali.

Surat keputusan ini belaku sejak tanggal di tetapkan dan disampaikan

kepada yang bersangkutan untuk di ketahui dan dipergunakan sebagiaman
mestinya

Ditetapkan di : Ngendrosari
Pada Tanggal : 21 Juni 2007
Pimpinan Mushola BAITUR RAHMAN

(Muchamad Choirul Anam)

Lampiran Surat Keputusan
Nomor 01 Tahun 2007
Tentang
PENGANGKATAN GURU NGAJI MUSHOLA BAITUR RAHMAN DUSUN PRANAN DESA
NGENDROSARI KECAMATAN KAJORAN KABUPATEN MAGELANG

No Nama Lengkap Alamat Tugas

Pranan RT. 07/ RW. 04,

Muchamad Choirul
1 Pengajar dan Pimpinan
Anam Ngendrosari, Kajoran, Magelang

Pranan RT. 07/ RW. 04,

2 Muchamad Sholeh Pengajar
Ngendrosari, Kajoran, Magelang

Pranan RT. 07/ RW. 04,

3 Sri Rochani Pengajar
Ngendrosari, Kajoran, Magelang

Pimpinan Lembaga

Mushola BAITUR RAHMAN

(Muchamad Choirul Anam)

 SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF GURU NGAJI

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muchamad Choirul Anam
Lembaga : Mushola BAITUR RAHMAN
Jabatan : Guru Ngaji
Alamat : Pranan RT. 07/ RW. 04, Ngendrosari, Kajoran, Magelang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru ngaji pada lembaga tersebut di
atas;

2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2023; Insentif Guru Ngaji dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Magelang tahun 2023;

3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Guru Ngaji dari Pemerintah Daerah
Kabupaten Magelang tahun 2023;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Ngendrosari, ................... 2023

Mengetahui Yang menyatakan

Ketua Pengurus Mushola BAITUR RAHMAN

Materai

Muchamad Choirul Anam Muchamad Choirul Anam

 SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF GURU NGAJI

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muchamad Sholeh
Lembaga : Mushola BAITUR RAHMAN
Jabatan : Guru Ngaji
Alamat : Pranan RT. 07/ RW. 04, Ngendrosari, Kajoran, Magelang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru ngaji pada lembaga tersebut di
atas;

2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2023; Insentif Guru Ngaji dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Magelang tahun 2023;

3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Guru Ngaji dari Pemerintah Daerah
Kabupaten Magelang tahun 2023;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Ngendrosari, ................... 2023

Mengetahui Yang menyatakan

Ketua Pengurus Mushola BAITUR RAHMAN

Materai

Muchamad Choirul Anam Muchamad Sholeh

 SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF GURU NGAJI

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rochani
Lembaga : Mushola BAITUR RAHMAN
Jabatan : Guru Ngaji
Alamat : Pranan RT. 07/ RW. 04, Ngendrosari, Kajoran, Magelang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru ngaji pada lembaga tersebut di
atas;

2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2023; Insentif Guru Ngaji dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Magelang tahun 2023;

3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Guru Ngaji dari Pemerintah Daerah
Kabupaten Magelang tahun 2023;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Ngendrosari, ................... 2023

Mengetahui Yang menyatakan

Ketua Pengurus Mushola BAITUR RAHMAN

Materai

Muchamad Choirul Anam Sri Rochani

 Halaman ini jangan dihapus
karena berakibat semua halaman
atas menjadi landscape
 DAFTAR HADIR GURU NGAJI
MUSHOLA BAITUR RAHMAN
BULAN JANUARI 2022

Tanggal
No Nama Guru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ngendrosari, ………………..………… 2023

Pimpinan Mushola BAITUR RAHMAN

(Muchamad Choirul Anam)

 DAFTAR HADIR GURU NGAJI
MUSHOLA BAITUR RAHMAN
BULAN FEBRUARI 2022

Tanggal
No Nama Guru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ngendrosari, ………………..………… 2023

Pimpinan Mushola BAITUR RAHMAN

(Muchamad Choirul Anam)

 DAFTAR HADIR GURU NGAJI
LEMBAGA MUSHOLA BAITUR RAHMAN
BULAN MARET 2022

Tanggal
No Nama Guru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ngendrosari, ………………..………… 2023

Pimpinan Mushola BAITUR RAHMAN

(Muchamad Choirul Anam)

 DAFTAR HADIR GURU NGAJI
LEMBAGA ....................................
BULAN APRIL 2022

Tanggal
No Nama Guru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ngendrosari, ………………..………… 2023

Pimpinan Mushola BAITUR RAHMAN

(Muchamad Choirul Anam)

 DAFTAR HADIR GURU NGAJI
MUSHOLA BAITUR RAHMAN
BULAN MEI 2022

Tanggal
No Nama Guru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ngendrosari, ………………..………… 2023

Pimpinan Mushola BAITUR RAHMAN

(Muchamad Choirul Anam)

 DAFTAR HADIR GURU NGAJI
MUSHOLA BAITUR RAHMAN
BULAN JUNI 2022

Tanggal
No Nama Guru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ngendrosari, ………………..………… 2023

Pimpinan Mushola BAITUR RAHMAN

(Muchamad Choirul Anam)

 DAFTAR HADIR GURU NGAJI
MUSHOLA BAITUR RAHMAN
BULAN JULI 2022

Tanggal
No Nama Guru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ngendrosari, ………………..………… 2023

Pimpinan Mushola BAITUR RAHMAN

(Muchamad Choirul Anam)

 DAFTAR HADIR GURU NGAJI
MUSHOLA BAITUR RAHMAN
BULAN AGUSTUS 2022

Tanggal
No Nama Guru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ngendrosari, ………………..………… 2023

Pimpinan Mushola BAITUR RAHMAN

(Muchamad Choirul Anam)

 DAFTAR HADIR GURU NGAJI
MUSHOLA BAITUR RAHMAN
BULAN SEPTEMBER 2022

Tanggal
No Nama Guru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ngendrosari, ………………..………… 2023

Pimpinan Mushola BAITUR RAHMAN

(Muchamad Choirul Anam)

 DAFTAR HADIR GURU NGAJI
MUSHOLA BAITUR RAHMAN
BULAN OKTOBER 2022

Tanggal
No Nama Guru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ngendrosari, ………………..………… 2023

Pimpinan Mushola BAITUR RAHMAN

(Muchamad Choirul Anam)

 DAFTAR HADIR GURU NGAJI
MUSHOLA BAITUR RAHMAN
BULAN NOVEMBER 2022

Tanggal
No Nama Guru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ngendrosari, ………………..………… 2023

Pimpinan Mushola BAITUR RAHMAN

(Muchamad Choirul Anam)

 DAFTAR HADIR GURU NGAJI
MUSHOLA BAITUR RAHMAN
BULAN DESEMBER 2022

Tanggal
No Nama Guru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ngendrosari, ………………..………… 2023

Pimpinan Mushola BAITUR RAHMAN

(Muchamad Choirul Anam)

FOTO KEGIATAN MUSHOLA BAITUR RAHMAN