PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KREMBUNG
Jalan Sungai Kapuas No. 2 Krembung Kode Pos 61275
Telepon (031) 8851542 Email: puskesmas.krembungsidoarjo@gmail.com
Website: www.puskesmaskrembung.sidoarjokab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KREMBUNG

NOMOR ${nomor}
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR 440/39/438.5.2.2.12/2023 TENTANG KRITERIA PEMBAGIAN JASA
PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS KREMBUNG SEBAGAI BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KREMBUNG,

Menimbang: a. bahwa telah disusun kebijakan tentang Kriteria

Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan Puskesmas
Krembung Sebagai Badan Layanan Umum Daerah;
b. bahwa adanya evaluasi pemerataan dan penambahan
beban kerja, perlu dilakukan perubahan Kebijakan
Kepala Puskesmas Krembung;
c. bahwa berdasarkan huruf a dan huruf b di atas maka
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Perubahan Kedua Atas Lampiran Keputusan Kepala
Puskesmas Nomor 440/39/438.5.2.2.12/2023 Tentang
Kriteria Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan
Puskesmas Krembung Sebagai Badan Layanan Umum
Daerah;
Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 89 Tahun 2022
Tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Bupati Nomor
51 Tahun 2016 Tentang Pedoman Pemanfaatan
Pendapatan Fungsional Puskesmas Sebagai Badan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BsrE
sesuai dengan Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan
secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.
 Layanan Umum Daerah;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KREMBUNG

TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR
440/39/438.5.2.2.12/2023 TENTANG KRITERIA
PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS KREMBUNG SEBAGAI BADAN LAYANAN
KESATU : UMUM DAERAH.
Perubahan atas lampiran Keputusan sebagaimana
dimaksud dilakukan pada Lampiran 2 sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan dalam
KEDUA : Keputusan ini.
Keputusan ini mulai berlaku sejak Maret 2023 dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau
terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Krembung
Pada tanggal : ${tanggal_surat}
KEPALA PUSKESMAS KREMBUNG,
${qrcode}
DJOKO SETIJONO

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BsrE
sesuai dengan Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan
secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.
 Lampiran 2 Keputusan
Kepala Puskesmas Krembung
Nomor : ${nomor}
Tanggal : ${tanggal_surat}
Tentang : Perubahan Kedua Atas
Lampiran Keputusan Kepala
Puskesmas Nomor
440/39/438.5.2.2.12/ 2023
Tentang Kriteria Pembagian
Jasa Pelayanan Kesehatan
Puskesmas Krembung Sebagai
Badan Layanan Umum Daerah.

PEJABAT PENANGGUNG JAWAB DAN KOORDINATOR PELAKSANA

PROGRAM

No PEJABAT NAMA
I Kepala Puskesmas dr. Djoko Setijono

II Kepala Subag Tata Usaha Purnomo Rusidi S.Sos

2.1 Keuangan
a Bendahara Pengeluaran Pembantu Willy Riustine, A.Md.Kep
b Bendahara Penerimaan Pembantu Aris Mursidah, A.Md.Kep
c Pejabat Pelaksana Tekhnis Eva Yuanita, A.Md.Kep
Kegiatan
d Staff Administrasi Sri Utami
Taranita Ni’matul I, A.Md.KG
e Tenaga Admin Keuangan Rizka Abrianti, S.Ak
2.2 Perencana Tingkat Puskesmas Siti Aminah, A.Md.Kep
2.3 Umum dan Kepegawaian
a Kepegawaian Roaisa Hayati
b Penanggung Jawab Manajemen drg. Nanda Akbar Wibisono
Fasilitas dan Keselamatan
c Pengurus Barang Pembantu Uuk Indah Veriani, A.Md. Farm
(Barang Habis Pakai)
d Pengurus Barang Pembantu Dwi Wijayanti, A.Md.Kep
(Modal)
2.4 Pelaporan dan Sistem Informasi Anggi Ervian, A.Md
Puskesmas
a Pelaporan Umum Sulis Retnowati
b Pelaporan Minilokakarya Bulanan Diyan Ratna, A.Md.Keb
c Pelaporan Minilokakarya Wheny Permata, A.Md.Keb
Tribulanan
d Pelaporan Kesehatan Keluarga Riza Arwani, A.Md.Keb
melalui Aplikasi Si Cantik
e Pelaporan Sarpras dan Alkes Rani Indhah, A.Md.Keb
melalui ASPAK
f Penyampaian Informasi Melalui
Media Sosial :
1). Facebook Nurul Maghfiroh, A.Md.Kep
2). Instagram drg. Nanda Akbar Wibisono
3). Email, Website dan Youtube Anggi Ervian, A.Md
4). Tiktok Diyan Ratna, A.Md.Keb

III Penanggung Jawab UKM Esensial Dan dr. Umi Lestari

Keperawatan Kesehatan Masyarakat
3.1 Koordinator Pelayanan Promosi Anis Saptanti, A.Md.Keb
Kesehatan
3.2 Koordinator Pelayanan Kesehatan Sulistryono, A.Md.KL
Lingkungan
3.3 Koordinator Pelayanan Kesehatan Dina Rachmawati, A.Md.Keb
Keluarga

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BsrE
sesuai dengan Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan
secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.
No PEJABAT NAMA
a Kesehatan Ibu Riza Arwani, A.Md.Keb
b Kesehatan Bayi Rahayu Prastiwi, A.Md.Keb
c Kesehatan Anak Balita dan Maschuriyah, A.Md.Keb
Prasekolah
d Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Nurul Maghfiroh, A.Md.Kep
Kesehatan Remaja
e Kesehatan Lansia Sunarmi, A.Md.Keb
3.4 Koordinator Pelayanan Keluarga Zumrotul Lailil M, A.Md.Keb
Berencana
3.5 Koordinator Pelayanan Gizi Bersifat UKM Indah Wredaningrum, A.Md.Keb
3.6 Koordinator Pelayanan Pencegahan Dan Ratri Ari Yani, A.Md.Kep
Pengendalian Penyakit
a Diare Eka Prasetya, A.Md.Keb
b ISPA Masita Taher, A.Md.Kep
c Kusta Sakti Prabowo, A.Md.Kep
d TB Paru Risa Mei Anjarsari, A.Md.Kep
e PMS dan HIV Ratri Ari Yani, A.Md.Kep
f DBD Juriyah Marwati, A.Md.Kep
g Malaria Juriyah Marwati, A.Md.Kep
h Rabies Indarwati, A.Md.Kep
i Filariasis Sudarwati, A.Md.Keb
j Hepatitis Ardithia Novianti, A.Md.Kep
k Imunisasi Lilik Widayati, A.Md.Kep
l Surveilan Epidemiologi Indarwati, A.Md.Kep
m Penyakit Tidak Menular Anita Indri, A.Md.Kep
n Kesehatan Jiwa Venti Puspita, A.Md.Kep
3.7 Koordinator Keperawatan Kesehatan Shinta Dewi S, A.Md.Kep
Masyarakat
3.8 Koordinator Program Indonesia Sehat Novi Dwijayanti, S.Kep.,Ns
dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK)

IV Penanggung Jawab UKM Pengembangan dr. Hidayat Hazairin, MH

4.1 Koordinator Pelayanan Kesehatan Gigi M. Nurul Khumaidi, S.ST.
Masyarakat
4.2 Koordinator Pelayanan Kesehatan Indera Risa Mei Anjarsari, A.Md.Kep
4.3 Koordinator Masalah Penyalahgunaan Eva Yuanita, A.Md.Kep
NAPZA
4.4 Koordinator Pelayanan Kesehatan Matra Willy Riustine, A.Md.Kep
4.5 Koordinator Pelayanan Kesehatan Eni Susanti, A.Md.Keb
Tradisional Komplementer
4.6 Koordinator Pelayanan Kesehatan Nur Wasiah, A.Md.Keb
Olahraga
4.7 Koordinator Pelayanan Kesehatan Kerja Siti Aminah, A.Md.Kep
4.8 Koordinator Pelayanan Kefarmasian Uuk Indah Veriyani, A.Md.Farm

V Penanggung Jawab Upaya Kesehatan dr. Hendri Mukhlis Hanafi

Perorangan (UKP), Kefarmasian dan
Laboratorium
5.1 Koordinator Pelayanan Non Rawat Inap Lailil Ma’rufah, A.Md.Kep
5.2 Koordinator Pelayanan Gawat Darurat Dwi Wijayanti, A.Md.Kep
5.3 Koordinator Pelayanan Kefarmasian Apt. Vidia Aulia, S.Farm
5.4 Koordinator Pelayanan Laboratorium Choirun Nisa, A.Md.AK
5.5 Koordinator Pelayanan Rawat Inap Karsini, A.Md.Kep
5.6 Koordinator Pelayanan Penyakit Tidak Eris Putri, S.Kep.,Ns
Menular
a Pelayanan Refraksi Willy Riustine, A.Md.Kep
b Pelayanan Prolanis Karsini, A.Md.Kep
5.7 Koordinator Pelayanan Kesehatan Jiwa Venti Puspita, A.Md.Kep
5.8 Koordinator Pelayanan Masalah Eva Yuanita, A.Md.Kep
Penyalahgunaan NAPZA
5.9 Koordinator Pelayanan Kesehatan Gigi drg. Nanda Akbar Wibisono
Dan Mulut
5.10 Koordinator Pelayanan Persalinan Bernadetta Ermawati, A.Md.Keb
5.11 Koordinator Pelayanan Kesehatan Ibu Zumrotul Lailil M, A.Md.Keb

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BsrE
sesuai dengan Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan
secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.
No PEJABAT NAMA
dan KB
5.12 Koordinator Pelayanan Kesehatan Anak Dina Rachmawati, A.Md.Keb
Dan Imunisasi
5.13 Koordinator Pelayanan Konsultasi, Anis Saptanti, A.Md.Keb
Informasi, dan Edukasi
a Pelayanan Promkes Eka Prasetya, A.Md.Keb
b Pelayanan Remaja Nurul Maghfiroh, A.Md.Kep
c Pelayanan Kesehatan Tradisional Eni Susanti, A.Md.Keb
d Pengaduan Pelayanan Publik Nurul Maghfiroh, A.Md.Kep
Puskesmas
5.14 Koordinator Pelayanan Vaksinasi Atika Endah, A.Md.Keb
5.15 Koordinator Pelayanan Pendaftaran dan Nuril Fardan Purnama, A.Md.Kes
Rekam Medis
a Pelayanan Pendaftaran (Loket) Wiwik Susilowati
5.16 Koordinator Pelayanan Gizi Bersifat UKP Halimatus Sa’diyah, A.Md.Gz
5.17 Koordinator Pelayanan Konseling Idha Dwi L, A.Md.Farm
Sanitasi
5.18 Koordinator Pelayanan Pemeriksaan
Khusus
a Pelayanan Pemeriksaan PMS dan Ratri Ari Yani, A.Md.Kep
HIV
b Pelayanan Pemeriksaan TB Anjar Puspitawati, A.Md.Kep
5.19 Koordinator Driver Rujukan Ambulan Losari
5.20 Koordinator BPJS Fasyankes
a PIC BPJS Fasyankes Riska Dwi F, A.Md.AK
b Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK) Karsini, A.Md.Kep
BPJS
c Klaim Non Kapitasi BPJS Rani Indhah, A.Md.Keb

VI Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan dr. Hendri Mukhlis Hanafi

Puskesmas Dan Jejaring Puskesmas
6.1 Koordinator Jaringan Pelayanan Zurrotul Aini, A.Md.Keb
Puskesmas Pembantu (Pustu)
6.2 Koordinator Jaringan Pelayanan Polindes Kasianah, A.Md.Keb
6.3 Koordinator Jaringan Pelayanan Kasiani, A.Md.Keb
Ponkesdes
6.4 Koordinator Jejaring Pelayanan Wheny Permata, A.Md.Keb
Puskesmas
6.5 Koordinator Puskesmas Keliling Sakti Prabowo, A.Md.Kep

VII Penanggung Jawab Bangunan, Prasarana Dan Kristiningsih, A.Md.Kep

Peralatan
7.1 Koordinator Bangunan dan Prasarana Kristiningsih, A.Md.Kep
a Staff Pemelihara/ Tekhnisi Utilitas Arif Mudianto
7.2 Koordinator Pengelola Alat Kesehatan Aris Mursidah, A.Md.Kep
7.3 Koordinator Pengelola B3 M. Zulfi Arrosy, A.Md.K
a Pengelola Limbah Padat B3 Sulistyowati, A.Md.Kep
b Pengelola Limbah Padat Domestik Anik Nurhayati
c Pengelola Limbah Cair Sulistryono, A.Md.KL

VIII Penanggung Jawab Mutu dr. Dwi Romi Karunianto

8.1 Koordinator Keselamatan Pasien Luluk Masrufah, A.Md.Kep
8.2 Koordinator Manajemen Risiko Nina Sari Astuti, A.Md.Keb
8.3 Koordinator Pencegahan Dan drg. Gigi Ayu Lailiyah
Pengendalian Infeksi (PPI)
8.4 Koordinator Kesehatan Dan Keselamatan Siti Aminah, A.Md.Kep
Kerja (K3)
8.5 Koordinator Audit Internal Fadhillah Mairissa, S.Kep.,Ns
8.6 Koordinator Mutu KMP, UKM, DAN dr. Dwi Romi Karunianto
UKPP
a Kepatuhan Kebersihan Tangan drg. Gigi Ayu Lailiyah
(KKT)
b Kepatuhan Penggunaan Alat Aris Mursidah, A.Md.Kep
Pelindung Diri (APD)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BsrE
sesuai dengan Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan
secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.
No PEJABAT NAMA
c Kepatuhan Identifikasi Pasien Luluk Masrufah, A.Md.Kep
d Keberhasilan Pengobatan TB SO Anjar Puspitawati, A.Md.Kep
e Ibu Hamil yang Mendapatkan dr. Risti Lutfi Adzannia
Pelayanan ANC Standar
f Kepuasan Pengguna Layanan Atika Endah, A.Md.Keb
(KPL)/ Survei Kepuasan
Masyarakat (SKM)
8.7 Koordinator Inovasi Halimatus Sa’diyah, A.Md.Gz
8.8 Koordinator Akreditasi Puskesmas
a Ketua KMP drg. Nanda Akbar Wibisono
b Ketua UKM dr. Umi Lestari
c Ketua UKP dr. Hendri Mukhlis Hanafi
d Ketua PPN Indah Wredaningrum, A.Md.Gz
e Ketua PMP dr. Dwi Romi Karunianto

KEPALA PUSKESMAS KREMBUNG,

${qrcode}
DJOKO SETIJONO

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BsrE
sesuai dengan Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan
secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.