PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KREMBUNG
Jalan Sungai Kapuas No. 2 Krembung Kode Pos 61275
Telepon (031) 8851542 Email: puskesmas.krembungsidoarjo@gmail.com
Website: www.puskesmaskrembung.sidoarjokab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KREMBUNG

NOMOR ${nomor}
TENTANG
TIM PENILAI KINERJA PUSKESMAS
DI PUSKESMAS KREMBUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KREMBUNG,

Menimbang: a. bahwa untuk efektivitas pengelolaan kinerja pegawai,

perlu dilakukan pendampingan kepada pegawai masing-
masing perangkat daerah, mulai dari perencanaan
kinerja melalui dialog kinerja, penetapan Sasaran Kinerja
Pegawai sampai dengan evaluasi periodik capaian
kinerjanya;
b. bahwa sehubungan dengan kebutuhan sebagaimana
dimaksud huruf a, perlu dibentuk Tim yang menjalankan
tugas dan fungsi penilaian kinerja pegawai pada
Puskesmas Krembung Kabupaten Sidoarjo;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan huruf b
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Krembung tentang Tim Penilai Kinerja Puskesmas di
Puskesmas Krembung;
Mengingat: 1. Undang - Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan;
2. Undang - Undang Nomor 5 tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah sebagaimana telah diubah beberapa
kali dengan Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun
2019;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BsrE
sesuai dengan Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan
secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.
 Manajemen Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun
2020 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai
Negeri Sipil ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2018 tentang
Manajemen PPPK;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2019 tentang
Penilaian Kinerja Pegawai Negeri Sipil;
7. Peraturan Menteri PAN RB Nomor 8 Tahun 2021 tentang
Sistem Manajemen Kinerja Pegawai Negeri Sipil;
8. Peraturan Menteri PAN RB Nomor 6 Tahun 2022 tentang
Pengelolaan Kinerja Pegawai Aparatur Sipil Negara;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 01 Tahun 2023 tentang
Jabatan Fungsional;
10. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun
2022 tentang Pedoman Teknis Pembinaan Kepegawaian
Jabatan Fungsional;
11. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 90 tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi
serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo;
12. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 8 tahun 2022 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi
serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KREMBUNG

TENTANG TIM PENILAI KINERJA PUSKESMAS DI
PUSKESMAS KREMBUNG.
KESATU : Menetapkan Tim Penilai Kinerja Puskesmas di
Puskesmas Krembung sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang tidak terpisahkan dalam Keputusan ini.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BsrE
sesuai dengan Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan
secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak Januari 2023 dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau
terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Krembung
Pada tanggal : ${tanggal_surat}
KEPALA PUSKESMAS KREMBUNG,
${qrcode}
DJOKO SETIJONO

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BsrE
sesuai dengan Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan
secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.
 Lampiran Keputusan
Kepala Puskesmas Krembung
Nomor : ${nomor}
Tanggal : ${tanggal_surat}
Tentang : Tim Penilai Kinerja Puskesmas
di Puskesmas Krembung.

TIM PENILAI KINERJA PUSKESMAS

DI PUSKESMAS KREMBUNG

Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas Krembung

Ketua : Kasubbag Tata Usaha Puskesmas Krembung
Anggota : 1. Koordinator Profesi Dokter Umum di Puskesmas
Krembung
2. Koordinator Profesi Dokter Gigi di Puskesmas
Krembung
3. Koordinator Profesi Perawat di Puskesmas
Krembung
4. Koordinator Profesi Bidan di Puskesmas
Krembung
5. Koordinator Profesi Kesehatan Lainnya di
Puskesmas Krembung
6. Koordinator Jabatan Pelaksana di Puskesmas
Krembung

KEPALA PUSKESMAS KREMBUNG,

${qrcode}
DJOKO SETIJONO

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BsrE
sesuai dengan Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan
secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.