DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

PUSKESMAS PERAWATAN ANSUS

DISTRIK YAPEN BARAT
Jln.Nuiwora-Ansus Kode pos : 98253
Email: puskesmasperawatanansus@gmail.com

KERANGKA ACUAN UNTUK MEMPEROLEH UMPAN

BALIK MASYARAKAT DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM KEGIATAN UKM

I. PENDAHULUAN
Penyusunan rencana kegiatan UKM harus didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat. Salah satu bahan yang diperlukan untuk analisis
kebutuhan masyarakat adalah adanya umpan balik yang disampaikan oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM, agar kegiatan-kegiatan yang
direncanakan dan dilaksanakan akan sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat maupun sasaran kegiatan UKM.

II. Latar Belakang

Kegiatan-kegiatan UKM yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas harus
direncanakan dengan baik agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat. Upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat perlu
dilakukan melalui kegiatan survey, survey mawas diri, musyawarah
masyarakat desa, dan mekanisme lain baik melalui sms, kotak saran, maupun
keluhan yang langsung disampaikan pada petugas

III. Tujuan
1. Tujuan umum:
Diperolehnya umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
2. Tujuan khusus:
a. Terlaksananya survey pelanggan
b. Terlaksananya SMD pada semua desa/ kelurahan
c. Terlaksananya MMD pada semua desa/ kelurahan
d. Terlaksananya identifikasi umpan balik melalui mekanisme lain
e. Hasil analisis terhadap umpan balik masyarakat dan sasaran sebagai
bahan untuk analisis kebutuhan masyarakat
IV. KEGIATAN
1. Survei pelanggan
2. SMD
3. MMD
4. Pengumpulan data umpan balik masyarakat dan sasaran melalui mekanisme
lain
5. Analisis umpan balik masyarakat

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Survei
2. Survei Mawas Diri
3. Musyawarah Masyarakat Desa
4. Pertemuan

VI. SASARAN
1. Diperolehnya umpan balik masyarakat
2. Diperolehnya hasil analisis umpan balik masyarakat

VII. JADUAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Waktu
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Survei √ √ √ √ √
pelanggan
2. SMD √

3. MMD √

4. Pengumpulan √
data umpan
balik melalui
mekanisme
lain
(pertemuan)
5. Analisis hasil √ √ √ √ √ √
umpan balik
masyarakat/
sasaran
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi proses dilakukan pada saat kegiatan masih berjalan untuk melihat
kekurangan yang ada dan agar dapat segera diatasi. Pelaporan kegiatan
dilakukan setelah selesai melakukan kegiatan.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Dokumen yang diperlukan dalam kegiatan ini adalah:
1. Buku catatan masukan dari masyarakat
2. Kuisioner SMD
3. Hasil MMD
4. Identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
5. Daftar hadir pertemuan

X. SUMBER BIAYA
Dalam Pelaksanaan Kegiatan UKM di Puskesmas Perawatan Ansus di
gunakan dana dari BOK

Ansus, 18 Februari 2019

Kepala Puskesmas Perawatan Ansus

SEPTER RAUBABA, S.KM

NIP. 19740914 1999031007
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PUSKESMAS PERAWATAN ANSUS
DISTRIK YAPEN BARAT
Jln.Nuiwora-Ansus Kode pos : 98253
Email: puskesmasperawatanansus@gmail.com

HASIL IDENTIFIKASI UMPAN BALIK,

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT
TERHADAP HASIL IDENTIFIKASI UMPAN
BALIK
 SUMBER RENCANA TIN
NO PROGRAM JENIS KELUHAN ANALISA
KELUHAN LANJUT

1 GIZI Koordinasi - Perubahan jadwal - Bertepatan waktu dengan - Dilakukan pember

Langsung ke kegiatan kegiatan pertemuan di Dinkes kepada masyaraka
PJ.Program penimbangan tentang perubahan

Buku keluhan - Ibu balita malas - Kurangnya pengetahuan ibu- - Diadakan penyulu
datang ke posyandu ibu tentang pentingnya posyandu tentang
posyandu pentingnya pelaks
posyandu

2 KIA Buku keluhan - Masih ada ibu hamil - Adanya aktivitas Ibu hamil - Bidan melakukan
yang tidak datang yang bertepatan pada saat kunjungan rumah
melakukan dilakukan kegiatan
pemeriksaan pemeriksaan kehamilan.
kehamilan.

3. KB Buku Keluhan - Masih banyak pasutri - Kurangnya pengetahuan - Melakukan penyu

yang memiliki anak pasutri tentang pentingnya kepada pasutri ten
dengan jarak mengatur jarak kehamilan dan pentingnya menga
kelahiran kurang dari mengikuti program KB. kehamilan dan me
1 tahun program KB.

4 KESLING Buku keluhan - Masih banyak - Kurangnya pengetahuan - Penyuluhan kepad

sampah yang masyarakat tentang bahaya masyarakat tentan
berhamburan di sampah. bahaya sampah.
pinggir jalan

5 LANSIA Buku keluhan - Tidak ada yang - Kesibukan pihak keluarga - Mengintregasikan
mengantar lansia ke sehingga tidak bisa mengantar kegiatan posyandu
posyandu lansia ke posyandu lansia pasyandu balita

6 P2P Buku keluhan - Masih ada keluarga - Kurangnya pengetahuan - Penyuluhan kepad
 IMUNISASI yang tidak keluarga tentang pentingnya keluarga tentang
memperbolehkan pemberian Imunisasi Dasar pentingnya Imunis
anak Bayi/ Balitanya Lengkap pada bayi/ balita Dasar Lengkap pa
untuk di Imunisasi - Kurangnya pengetahuan Balita
- Masih ada keluarga keluarga tentang pentingnya - Penyuluhan tentan
yang malu untuk pemeriksaan dahak pentingnya periks
 TB memeriksakan - Kurangnya pengetahuan dahak pada pebde
dahaknya pada masyarakat/ keluarga tentang batuk yang lebih d
petugas pentingnya menggunakan hari/ batuk yang d
- Masih ada kelambu berinektisida keluarnya darah.
masyarakat/ keluarga - Kurangnya pengertahuan - Melakukan penyu
 MALARIA yang tidak tidur masyarakat tentang pentingnya tentang pentingny
menggunakan deteksi dini PTM (penyakit tidak menggunakan kela
kelambu menular). berinektisida.
berinsektisida yang
 Ans
us,
…………
……….201
9

Kepala.Puskesmas Perawatan Ansus

SEP
TER
RAUBAB
A, S.KM
NIP
.19740914
199903 1
007
 PEMBAHASAN UMPAN
BALIK
No. Document :
SOP/003/BAB
IV/PKM-ANS/2019
SOP
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
PEMERINTAH Kepala Puskesmas
KABUPATEN Perawatan Ansus
KEPULAUAN Septer Raubaba, S.KM
YAPEN NIP.19740914 1999031007
1. Pengertian Pembahasan Umpan Balik adalah pembahasan terhadap umpan
balik dari masyarakat maupun sasaran program oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana program, lintas
program dan jika diperlukan melibatkan lintas sektor.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah- langkah umpan balik :
1. Untuk membahas masukan-masukan dari masyarakat
maupun sasaran program terhadap rencana pelaksanaan
program puskesmas.
2. Untuk memperbaiki pelaksanaan kegiatan
3. Agar program yang dilaksanakan puskesmas sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan sasaran program.
3. Kebijakkan Keputusan Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Ansus
Nomor : / SOP/UKM/ /2019 tentang jenis – jenis pelayanan.
4. Referensi Permenkes Nomor. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Langkah- A. Persiapan
langkah 1. Menentukan hari, tanggal, waktu pelaksanaan.
2. Meminta persetujuan Kepala Puskesmas untuk
melaksanakan kegiatan pembahasan umpan balik.
3. Menghubungi masing-masing penanggung jawab
program yang ada di Puskesmas, dan bila diperlukan
mengundang lintas sektor
B. Pelaksanaan
1. Menerima informasi/keluhan masyarakat
2. Mencatat informasi/keluhan dalam buku keluhan
 3. Pembahasan umpan balik
4. Rapat interen puskesmas
5. Tindak lanjut

6. Bagan Alir
Menerima informasi/keluhan masyarakat

Memilah keluhan dalam buku

keluhan

Tidak
Apakah memerlukan Pembahasan umpan balik dalam lintas program/lintas sektor

Ya

Rapat interen puskesmas

(Lintas Program & Lintas sektor)

Tindak lanjut

7. Hal-hal yang
perlu _
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Tata Usaha
2. Pengelola Program Puskesmas

9. Dokumen
terkait
10. Rekaman No Yang Isi Tanggalmulaidiberlakukan
historis diubah Perubahan
perubahan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PUSKESMAS PERAWATAN ANSUS
DISTRIK YAPEN BARAT
Jln.Nuiwora-Ansus Kode Pos : 98253
Email: puskesmasperawatanansus@gmail.com

DOKUMENTASI PELAKSANAAN PEMBAHASAN, HASIL PEMBAHASAN, TINDAK LANJUT

PEMBAHASAN
 TINDAK LANJUT
NO PROGRAM PELAKSANAAN PEMBAHASAN HASIL PEMBAHASAN
PEMBAHASAN

1 GIZI - Bertepatan waktu dengan kegiatan pertemuan - Dilakukan pemberitahuan - Lakukan perubahan
di Dinkes kepada masyarakat tentang jadwal posyandu
perubahan jadwal

- Kurangnya pengetahuan ibu- ibu tentang - Diadakan penyuluhan di - Lakukan penyuluhan

pentingnya posyandu posyandu tentang pentingnya
pelaksanaan posyandu

2 KIA - Adanya aktivitas Ibu hamil yang bertepatan - Bidan melakukan kunjungan - Kunjungan Rumah
pada saat dilakukan kegiatan pemeriksaan rumah
kehamilan.

3 KESLING - Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang - Penyuluhan kepada - Penyuluhan

bahaya sampah. masyarakat tentang bahaya
sampah.

4 LANSIA - Kesibukan pihak keluarga sehingga tidak bisa - Mengintregasikan jadwal - Perubahan Jadwal
mengantar ke posyandu lansia. kegiatan posyandu lansia,
pasyandu balita.

5 KB - Kurangnya pengetahuan pasutri tentang - Melakukan penyuluhan - Penyuluhan

pentingnya mengatur jarak kehamilan dan kepada pasutri tentang
mengikuti program KB pentingnya mengatur jarak
kehamilan dan mengikuti
 Ansus,………………….2019
Kepala.Puskesmas Perawatan Ansus

SEPTER RAUBABA, S.KM

NIP.19740914 199903 1 007

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

PUSKESMAS PERAWATAN ANSUS
DISTRIK YAPEN BARAT
Jln.Nuiwora-AnsusKode Pos : 98253
Email: puskesmasperawatanansus@gmail.com

BUKTI PERBAIKAN RENCANA PELAKSANAAN

PROGRAM KEGIATAN UKM
No PROGRAM/ PERBAIKAN RENCANA KEGIATAN
KEGIATAN
 1 Penilaian Status Gizi Perlunya koordinasi bersama kader tentang cara pengukuran
BB dan TB yang akurat
2 Senam Hamil Sosialisasi kegiatan senam hamil
3 Penyuluhan tentang Melakukan koordinasi dengan pihak sekolah
PHBS di sekolah
4 STBM Melakukan sosialisasi kegiatan STBM di kampung STBM
5 PMT Lansia Koordinasi dengan kepala kampong untuk pengadaan PMT
lansia
6 KB Sosialisasi kembali alat- alat kontrasepsi
7 P2P TB Pelacakan kembali penemuan kasus TB
Kusta Pelacakan kembali penemuan kasus TB
Imunisasi Pelacakan kembali Bayi/ balita yang DO Imunisasi
PTM Penyuluhan penyakit tidak menular

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Perawatan Ansus Penanggung Jawab UKM

SEPTER RAUBABA, SKM MARIETHA S. TOATUBUN, Amd.Keb

NIP.19740914 1999031007 NIP.197510222006052001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PUSKESMAS PERAWATAN ANSUS
DISTRIK YAPEN BARAT
Jln.Nuiwora-AnsusKode Pos : 98253
Email: puskesmasperawatanansus@gmail.com

BUKTI TINDAK LANJUT DAN EVALUASI TERHADAP PERBAIKAN YANG DILAKUKAN

N PROGRAM/ PERBAIKAN RENCANA KEGIATAN TINDAK LANJUT EVALUASI

O KEGIATAN
1 Penilaian Status Perlunya koordinasi bersama kader tentang cara Melakukan koordinasi bersama kader Kegiatan
 Gizi pengukuran BB dan TB yang akurat tentang cara pengukuran BB dan TB sudah
yang akurat dilakukan
2 Senam Hamil Sosialisasi kegiatan Senam Hamill Melakukan sosialisasi kegiatan Senam Kegiatan
Hamill sudah
dilakukan

3 Penyuluhan Koordinasi dengan pihak sekolah Melakukan koordinasi dengan pihak Kegiatan
tentang PHBS di sekolah sudah
sekolah dilakukan
4 STBM Sosialisasi kegiatan STBM di kampung STBM Melakukan sosialisasi kegiatan STBM Kegiatan
di kampung STBM sudah
dilakukan
5 PMT Lansia Koordinasi dengan kepala kampung untuk Melakukan koordinasi dengan kepala Kegiatan
pengadaan PMT lansia kampong untuk pengadaan PMT lansia sudah di
lakukan
6 KB Sosialisasi kembali jenis- jenis kontrasepsi Melakukan sosialisasi kembali jenis Kegiatan
kepada Pasutri jenis kontrasepsi kepada pasutri sudah
dilakukan
7 P2P
 TB Pelacakan kembali penemuan kasus TB Melakukan pelacakan kembali Kegiatan

 Kusta Pelacakan kembali penemuan kasus Kusta penemuan kasus TB sudah

 Imunisasi Pelacakan kembali Bayi/ balita yang DO Melakukan pelacakan kembali dilakukan
Imunisasi penemuan kasus Kusta Kegiatan
 PTM
Penyuluhan penyakit tidak menular Melakukan pelacakan kembali bayi/ sudah
balita yang DO Imunisasi dilakukan
Pelakukan peyuluhan penyakit tidak Kegiatan
menular sudah
dilakukan
Kegiatan
sudah
dilakukan
 Mengetahui,
Penanggung Jawab UKM
Kepala Puskesmas Perawatan Ansus

MARIETHA S. TOATUBUN, Amd.Keb

SEPTER RAUBABA, SKM NIP.19751022 200605 2 001
NIP.19740914 199903 1 007