PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BENAO
Jln. Pembangunan No. 12 RT.01 Desa Benao Hulu Kecamatan Lahei Barat, Kode Pos 73852.
Email : pkmbenao@gmail.com – Instagram/Facebook : @pkm.benao

LAPORAN IMUNISASI
PUSTU : JANGKANG BARU

BULAN : JANUARI

TAHUN :2023

NO DESA NIK BAYI NAMA BAYI TTL BAYI UMUR ( BLN ) NAMA ORANG TUA NIK IBU IMUNISASI KET
L P AYAH IBU
1 JKB 6205094705220001 ANNISA CIKAL 07-08-2022 - 5 BLN OKI DEWI 6205064112880001 DPT-HB 2
TERPADU OKTA MEGA MUSTIKA
2 6205096006220001 HANIN ARASYA 29-06-2022 7 BLN SILVIA 6205054205880008 DPT-HB 3
HERLINA
3 6271015808220001 HUMAIRA 18-08-2022 5 BLN DEWI 6205064101940003 PCV 2
RUSMALA DPT-HB 3
POLIO 4
4 6205064912220001 GISWA RIFDATUL 09-12-2022 1 BLN JUMILA 6205066512870002 BCG POLIO
ANAM RONI 1
5 M. ATTAR 08-11-2022 1 BLN PADILAH BCG POLIO
FIRDAUS 1
6 JKB 6205096612220002 NAYYARA RAINA 26-12-2022 3 MGG ZULHADI MALINDA 6205065010940004 BCG POLIO
ANGGREK WARDA 1
7 MUHAMMAD 13-07-2022 5 REDI INDAH BCG POLIO
SULTAN BULAN 1
8
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BENAO
Jln. Pembangunan No. 12 RT.01 Desa Benao Hulu Kecamatan Lahei Barat, Kode Pos 73852.
Email : pkmbenao@gmail.com – Instagram/Facebook : @pkm.benao

LAPORAN IMUNISASI TT WUS DAN BUMIL

PUSTU : JANGKANG BARU

BULAN : JANUARI

TAHUN : 2023

NO NIK NAMA IBU / SUAMI TTL IMUNISASI KET

TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
1 6205065004020003 RAHMI /FERY 10-04-2002 16/01/23
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BENAO
Jln. Pembangunan No. 12 RT.01 Desa Benao Hulu Kecamatan Lahei Barat, Kode Pos 73852.
Email : pkmbenao@gmail.com – Instagram/Facebook : @pkm.benao

LAPORAN IMUNISASI
PUSTU : JANGKANG BARU

BULAN :

TAHUN :

NO DESA NIK BAYI NAMA BAYI TTL BAYI UMUR ( BLN ) NAMA ORANG TUA NIK IBU IMUNISASI KET
L P AYAH IBU
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BENAO
Jln. Pembangunan No. 12 RT.01 Desa Benao Hulu Kecamatan Lahei Barat, Kode Pos 73852.
Email : pkmbenao@gmail.com – Instagram/Facebook : @pkm.benao

LAPORAN IMUNISASI TT WUS DAN BUMIL

PUSTU : JANGKANG BARU

BULAN :

TAHUN :

NO NIK NAMA IBU / SUAMI TTL IMUNISASI KET

TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BENAO
Jln. Pembangunan No. 12 RT.01 Desa Benao Hulu Kecamatan Lahei Barat, Kode Pos 73852.
Email : pkmbenao@gmail.com – Instagram/Facebook : @pkm.benao

DAFTAR PERMINTAAN VAKSIN

HARI TANGGAL :

PUSTU : JANGKANG BARU

Mohon diberikan vaksin dan BMHP untuk wilayah UPT Puskesmas dengan perincian sebagai berikut :

NO NAMA PERMINTAA DIBERIKAN NO. BATCH TGL KETERANGAN

VAKSIN N KADALUARS
A
1 HB 0
2 BCG
3 POLIO
4 DPT-Hib
5 MR
6 Td
7 IPV
8 PCV
9 SPUIT 0.05
ML
10 SPUIT O.5 ML
11 SPUIT 5 ML

PUSTU JANGKANG BARU ………………..……….

………………………………………………………………..
NIP. ………………………………………………………..