SURAT PERNYATAAN

Pada hari Ini Selasa tanggal 30 Maret 2021 saya yang bertandatangan dibawah ini

H. MAHPUDIN, NIK : 3215070608730002 umur 48 tahun, Agama Islam, pekerjaan wiraswasta ,

bertempat tinggal Dusun Junti Barat RT.008/RW.005, Desa Kutagandok, Kecamatan
Kutawaluya, Kabupaten Karawang. Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

MARDJOKO, NIK : 3213040907420001 umur 78 tahun, Agama Islam, pekerjaan pensiunan,

bertempat tinggal di Kp. Babakan Bandung, RT.007/RW.003, No.5 Kelurahan Kalijati Barat,
Kecamatan Kalijati, Kabupaten Subang. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini Pihak Pertama membuat Pernyataan terhadap Pihak Kedua tentang penanaman
modal usaha Pihak Kedua kepada Pihak Pertama sebagai berikut :

Pasal 1

Bahwa dalam usaha ini pihak pertama mengakui bahwa Pihak Kedua telah menanamkan modal
kepada pihak Pertama sebesar Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) sebagai modal usaha
penggilingan padi yang dilaksanakan oleh pihak Pertama sejak tanggal 11 september 2017;

Pasal 2

Bahwa dalam perjanjian penanaman modal tersebut, Pihak Pertama mengakui telah membuat
Perjanjian Usaha dengan memberikan keuntungan sebesar 9% dari modal yang ditanamkan
oleh pihak Kedua. Pihak Pertama akan memberikan keuntungan kepada Pihak Kedua yang
akan diberikan paling lambat tanggal 20 setiap bulannya dan selanjutnya Pihak Pertama akan
mengembalikan modal usaha tersebut kepada Pihak Kedua paling lambat selama 6 bulan yang
seharusnya di kembalikan pada bulan Maret tahun 2018, sehingga saat ini telah jatuh TEMPO;

Pasal 3

Bahwa pada saat Surat Pernyataan ini dibuat, Pihak Pertama telah melalaikan perjanjian yang
ditandatangani bersama (WAN Pretasi) dengan tidak memberikan keuntungan usaha yang
dijanjikan selama 36 bulan, serta tidak mengembalikan modal Usaha;

Pasal 4

Bahwa dikarenakan Perjanjian tersebut telah jatuh tempo, maka sebagai bentuk tanggung
jawab Pihak Pertama terhadap Pihak Kedua dalam hal ini Pihak Pertama telah memberikan
jaminan berupa sertifikat hak milik tanah (asli) dengan No.01294 atas nama CARNAH yang
berlokasi di Desa Kutagandok, Kecamatan Kutawaluya, Kabupaten Karawang;
 Pasal 5

Bahwa dengan mengacu kepada Perjanjian tanggal 11 September 2017, apabila terjadi
kerugian adalah menjadi tanggung jawab Pihak Pertama;

Pasal 6

Bahwa surat Pernyataan ini dibuat dikarenakan kelalaian (Wan Prestasi) dari Pihak Pertama
terhadap Pihak Kedua selama kurang lebih 3 tahun terhitung sejak bulan Januari 2018;

Pasal 7

Bahwa Pihak Pertama harus melunasi kepada Pihak Kedua senilai Rp. 82.650.000,- (delapan
puluh dua juta enam ratus lima puluh ribu rupiah);

Pasal 8

Bahwa apabila perselisihan ini selambat-lambatnya satu bulan dari Surat Pernyataan ini di
tanda tangani tidak ada penyelesaian maka akan di selesaikan secara hukum dan pihak kedua
berhak melelang atau menjual jaminan yang di jaminkan sebagaimana tertera dalam pasal 4
Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani oleh Pihak Pertama dihadapan Pihak
Kedua secara sadar dan sebenar-benarnya tidak ada paksaan dari pihak manapun, dengan
disaksikan oleh dua orang saksi.

Karawang, 30 maret 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

MARDJOKO H. MAHPUDIN

Saksi – saksi

1. Saksi dari Pihak Pertama

Carnah

2. Saksi Pihak Kedua

Wishnu. W